Diabetes Mellitus en el Anciano

La diabetes es una enfermedad crónica, en aumento a nivel mundial. Como consecuencia del aumento de la expectativa de vida, la diabetes es cada vez mas prevalente en la población anciana. Aqui hacemos una breve descripción de dicha patología en este grupo etario.

Definición

Anciano: individuo con edad ≥ 65 años. Subgrupos: anciano joven 65-74 años, anciano viejo 75-84 años, anciano muy viejo ≥85 años. En ésta etapa de la vida la diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo para la institucionalización y constituye además un factor de mortalidad independiente. 

Epidemiología y Prevalencia

La DM es la 5ª enfermedad más frecuente en el anciano, tras la artrosis, la hipertensión arterial (HTA), las cataratas y las enfermedades cardiovasculares. El número de ancianos con DM  está creciendo por el aumento de la expectativa de vida y la mayor prevalencia de DM en ésta población. A los 75 años, el 20 % la padece y el 44 % de los diabéticos tienen más de 65 años.

Fisiopatología y Etiopatogenia

En el anciano coexisten unasecreción inadecuada de insulina (frente a necesidades agudas) con infiltración fibrosa del páncreas y resistencia a la insulina (por disminución del número de receptores y alteración en el posreceptor). También hay disminución de la actividad mitocondrial (causa mayor insulinoresistencia y disminución de leptina (aumento de la adiposidad). El 90% son portadores de DM2: enfermedad poligénica con agregación familiar y factores medioambientales desencadenantes (dieta y estilo de vida) y un 10% DM tipo LADA: positividad para anticuerpos anti islote y antiGAD.

Presentación clínica

Suele ser oligosintomática, de comienzo solapado, el síndrome diabético precoz es poco frecuente. La presencia de astenia, prurito vulvar, moniliasis oral puede hacer sospechar DM o puede presentarse con complicaciones crónicas. En los ancianos la hiperglicemia suele generar diuresis osmótica que predispone a la incontinencia urinaria, por otra parte puede asociarse a una alteración de la capacidad para reconocer la sed, lo que puede llevar a: deshidratación, hipotension ortostática, caídas y síncope.

1) Agudas

a) Hiperglicémicas. Los ancianos con DM2 de larga evolución pueden presentar cetoacidosis diabética y estado hiperglicémico hiperosmolar no cetósico, ambas complicaciones con elevada mortalidad. Los institucionalizados tienen mayor probabilidad de sufrirlas y el factor desencadenante más frecuente son las infecciones. 

b) Hipoglicemia. Tiene elevada morbimortalidad: disminuye la calidad de vida ya que aumenta el riesgo de lesión y fracturas, conlleva a graves consecuencias como: infarto agudo de miocardio, arritmias y stroke. Se presenta con pocos síntomas y puede pasar inadvertida. Los factores predisponentes son polifarmacia, confusión de medicación, falta de automonitoreo, olvido de comidas, comorbilidades como insuficiencia renal y el tratamiento insulínico. 

2) Crónicas

Además de las repercusiones microvasculares y macrovasculares clásicas, se puede considerar un tercer grupo de complicaciones propias de ésta población: 

a) Depresión: es muy prevalente en ancianos diabéticos, 30% presentan síntomas depresivos y 10% depresión mayor, suelen asociarse a mal control glucémico. 

b) Demencia: se asocia con DM, los factores involucrados son: duración de la diabetes, mal control metabólico, factores genéticos, comorbilidades (HTA, hipercolesterolemia). 

c) Sarcopenia: pérdida de masa muscular y calidad de la misma con pérdida de fuerza, lo que contribuye al deterioro funcional. 

d) Caídas y fracturas: La DM es un factor predictor independiente de riesgo de caídas (asociado a sarcopenia, complicaciones microvasculares, hipoglicemias) y fracturas (la hiperglicemia altera la mineralización ósea, acumulación de productos finales de glicosilación avanzada en el colágeno óseo).

Metas del tratamiento

Mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones. Deben individualizarse: ancianos con buena situación funcional y cognitiva, y buena expectativa de vida objetivo de HbA1C: 7 - 7,5%,  ancianos frágiles, con múltiples comorbilidades o elevado riesgo de hipoglicemia ser puede ser menos estricto, HbA1C: 7,6 - 8,5%. 

Tratamiento

1) No farmacológico

Educar al paciente y/o al cuidador en los cuidados de la DM. En los ancianos obesos no es recomendable una pérdida de peso mayor a 10 %, las dietas muy hipocalóricas deben evitarse dado que incrementan el riesgo de hipoglucemias y puede empeoran la sarcopenia. Una dieta rica en vitaminas y minerales (ingesta de agua, calcio, folatos, potasio y vitamina B) es aconsejable. La actividad física mejora la sensibilidad a la insulina y la calidad de vida, previene la sarcopenia, las caídas, las fracturas y el deterioro funcional, se recomienda que el mismo sea supervisado. 

2) Farmacológico

a) La metformina es la base del tratamiento de la DM2 en cualquier grupo etario, en ancianos su uso se puede ver limitado en caso de que exista  deterioro de la función renal, frecuente en esta población. Se debe reducir la dosis si el filtrado glomerular es < 45 mL/min o suspenderla si es < 30 mL/min. Tener precaución en  pacientes con insuficiencia cardiaca y/o hepática. 

b) Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos efectivos, bien tolerados y seguros en esta población. No inducen hipoglicemias ni presentan interacciones medicamentosas significativas. 

c) Las Sulfonilureas deben emplearse con prudencia por el riesgo de hipoglucemias. Debe evitarse el empleo de glibenclamida, siendo preferibles glimepirida o  gliclazida, esta última puede utilizarse en pacientes con insuficencia renal. Presentan múltiples interacciones medicamentosas lo que complica su uso en pacientes polimedicados. 

d) Las Glinidas tienen menor riesgo de hipoglucemias. Repaglinida puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal moderada o avanzada por su eliminación biliar. Está contraindicada su asociación con gemfibrozilo y otros medicamentos que actúen sobre el citocromo P450. 

e) Las glitazonas no son recomendables en población anciana por su perfil de efectos adversos: ganancia de peso, retención hidrosalina, anemia dilucional, incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca, mayor riesgo de fracturas y posible riesgo de cáncer vesical. 

f) Los Inhibidores de la alfa glucosidasa son eficaces para el control de la glucemia posprandial, su uso se ve limitado por su baja eficacia y la elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales. 

g) Existe poca experiencia con los análogos del GLP-1 en sujetos de edad avanzada, y su uso estaría limitado a ancianos obesos con buen estado funcional y nutricional; inducen pérdida de peso y anorexia que puede tener efectos deletéreos en ancianos frágiles. 

h) Los análogos de insulina (lentos y rápidos) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH y regular) por lo que su uso es más recomendable; suelen iniciarse a dosis  bajas (0,1-0,2U/KG/día) para evitar hipoglicemias.                                                                                   

Inmunizaciones

Vacuna anigripal anual. Antineumocóccica al menos una vez en la vida, revacunación si fueron inmunizados antes de los 60 años y presentan síndrome nefrótico, insuficiencia renal o inmunocompromiso.

Bibliografía

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