Definición de Acromegalia

Son tumores de hipófisis productores de hormona de crecimiento (GH).
Dentro de los tumores de hipófisis, éstos son de baja frecuencia, tienen una incidencia de 3 casos por millón de personas por año.
Se presenta con igual frecuencia en mujeres y hombres
Es en la mayoría de los casos un tumor benigno.
Si el tumor se desarrolla antes de la pubertad ocurre un gigantismo. (ver figura)
Si ocurre luego de la pubertad (lo más frecuente), se producen deformaciones típicas, que hacen que la persona adquiera rasgos grotescos.
Por lo general son de crecimiento lento, y transcurren 10 años hasta que se hace el diagnóstico; por ello pueden adquirir tamaños mayores a 1 cm (macroadenomas).

Gigantismo

Manifestaciones clínicas en extremidades y por infiltración de otros sectores

• Aumento de tamaño de manos y pies: no puede usar anillos que antes le quedaban bien. Tiene que comprarse calzado de mayor talle (por aumento del ancho del pie). La consistencia de la mano es blanda a pesar de su gran engrosamiento y tamaño.
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• Protrusión del maxilar inferior (la mandíbula se extiende hacia adelante)
• Frente ensanchada, pómulos salientes
• Separación de dientes, lo que puede determinar cambio de prótesis dentaria (en quienes la usaban)
• Nariz ensanchada, labios gruesos
• lengua grande y prominente
• Voz gruesa y cavernosa

A nivel de piel

• Aumento de la sudoración (cuando la enfermedad está activa)
• La presencia de verrugas en piel, es también un elemento de actividad de la enfermedad (papilomas)
• Seborrea (piel y cabello graso)
• Acné
• Acantosis nigricans

A nivel respiratorio

• Síndrome de apnea del sueño (se trata de interrupciones en la respiración de variable duración, durante el sueño nocturno, se ronca durante la noche, da somnolencia en el día, pudiendo el paciente dormirse inclusive en lugares públicos, puede tener consecuencias graves, también se produce el mismo en la obesidad)
• Puede predisponer a infecciones pulmonares

A nivel cardiovascular

• Existe mayor incidencia de hipertensión arterial
• Aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio)
• Existe una miocardiopatía, lo cual lleva a insuficiencia cardíaca y arritmias

A nivel metabólico

• Dado que la hormona de crecimiento (que se encuentra aumentada), realiza la acción opuesta de la insulina, puede aparecer prediabetes o diabetes (hasta en un 20 a 30 % de casos).
• Trastornos en los lípidos (grasas), con aumento de triglicéridos.

A nivel ostoarticular

• Artrosis (degeneración del cartílago articular), lo cual puede determinar dolores articulares.

A nivel gastroinstestinal

• Pueden desarrollar pólipos en el colon, e inclusive cáncer de colon; es por ello que es de fundamental importancia pesquisar periódicamente esta complicación, sobre todo en aquellos que tienen antecedentes familiares de cáncer de colon (realizando fibrocolonoscopía).
• Se asocia con más frecuencia con litiasis vesicular (cálculos en la vesícula).

A nivel psiconeuromuscular

• En lo psicológico se asocia depresión (por cambios físicos), que puede llegar a ser severa.
• Debilidad muscular.
• Calambres o parestesias (sensación de adormecimiento) de los miembros inferiores.
• Síndrome del túnel carpiano (adormecimiento de la mano)

A nivel Tiroideo

• Bocio (dado que aumentan de tamaño todas las vísceras)

A nivel urinario

• Litiasis renal (cálculos en los riñones), que se manifiesta como cólicos nefríticos.
• Aumento de la excreción renal de calcio (hipercalciuria)

Resumiendo: Puede dar muchas manifestaciones clínicas en varios sistemas y órganos, pero lo más característico -que de tan solo mirar al paciente se realiza el diagnóstico-,es el aspecto físico con deformación de los rasgos de la cara: nariz ensanchada, labios gruesos, mandíbula prominente, orejas grandes, así como el aumento de tamaño de manos y pies. Pero recordemos que muchas veces se llega tarde al diagnóstico.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas derivadas del propio tumor?

• Cefalea (dolor de cabeza), que puede estar o no acompañada de vómitos
• Trastornos visuales (del campo visual : se choca contra las cosas o los marcos de las puertas; visión doble: diplopia).
• Pérdida de líquido por la nariz: raro.
• Hipopituitarismo (es el insuficiente funcionamiento de la hipófisis) :
• En la mujer: amenorrea (ausencia de menstruaciones), disminución de libido
• En el hombre: disfunción sexual, disminución de libido
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia suprarrenal (mareos con los cambios de posición, cansancio, adelgazamiento)
• Se puede acompañar de un aumento en la prolactina (hiperprolactinemia), por secreción de dicha hormona por el tumor

¿Que exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar el diagnóstico?

1. Dosificación de IGF1: es el primer examen que solicitamos frente a la sospecha del diagnóstico, una concentración normal para la edad y sexo aleja la posibilidad diagnóstica. La misma es producida por el hígado, siendo estimulado por la hormona de crecimiento.
2. Medición de hormona de crecimiento luego de la sobrecarga de glucosa: cuando quedan dudas, se solicita este estudio el cual se considera la técnica gold standard para el diagnóstico: se mide la GH basal, se da al paciente 75 gr de glucosa vía oral, se mide GH y Glucemia cada 30 minutos por 2 horas. Si el nivel de GH cae por debajo de 1 ng/dl, se excluye el diagnóstico. Los valores varían según la técnica utilizada.
3. Hormona de crecimiento basal: se dice que un valor basal < a 0,4 ng/dl aleja el diagnóstico; pero debemos saber que la misma se secreta o produce en forma de pulsos, y puede variar con el estrés, ejercicio, etc.
4. RMN (resonancia magnética nuclear) de la región hipotálamo-hipofisaria con gadolinio (medio de contraste): Cuando los estudios hormonales dan positivos se solicitan estudios de imagen, siendo la RMN el mejor para el diagnóstico de adenoma, pudiendo ver tamaño, relación con estructuras vecinas, etc.
5. Consulta con oftalmólogo, realización de campo visual
6. Hormonas hipofisarias (LH, FSH, Testosterona libre, estradiol, ACTH, cortisol hora 8, prolactina): sobre todo cuando hay clínica de hipopituitarismo, o se trata de un macroadenoma; la prolactinemia la solicitamos siempre, ya que estos tumores pueden co-secretar esta hormona.
7. Glucemia, perfil lipídico
8. Rx de tórax, ECG, consulta con cardiólogo
9. Consulta con gastroenterólogo, eventualmente fibrocolonoscopía.

Tratamiento

¿Por qué debe tratarse esta patología?

Porque la mortalidad está aumentada, sobre todo por enfermedades cardiovasculares. También hay mayor incidencia de cáncer de colon.

¿En qué consiste el mismo?

• CIRUGÍA: Consiste en extirpar el adenoma, realizándose en la mayoría de los casos por vía transesfenoidal (a través de la nariz). El éxito de la cirugía depende del tamaño del adenoma y de la experiencia del neurocirujano. Cuanto más pequeño es el tumor mejor es el pronóstico (mejor en microadenomas versus macroadenomas).
• TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO: se utiliza cuando la cirugía no puede realizarse; si ha fracasado el tratamiento quirúrgico, o previo a la cirugía para disminuir el tamaño tumoral.

Análogos de la somatostatina: octreotide, se utiliza en inyección intramuscular mensual. El mismo disminuye la IGF 1 hasta en un 50%, su efecto cesa cuando se deja de administrar. Con menor frecuencia se utiliza lanreotide.
Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina es efectivo en menos del 20% de los casos, cabergolina es algo más efectivo. El efecto sería mayor en aquellos adenomas que secretan prolactina.
Antagonista del receptor de GH: pegvisomant, normaliza el IGF 1 en 89% de los casos.

• RADIOTERAPIA: Cuando falla la cirugía, se utiliza de última elección. El más apropiado es la radiocirugía o gamma-knife. En un 60% de casos se produce hipopituitarismo a largo plazo.

El objetivo del tratamiento es descender los niveles de GH a < de 2 ng/dl, IGF 1 dentro de valores normales para la edad y sexo, todo lo cual ha demostrado disminuir la mortalidad.