Ciclo ovárico

El ciclo ovárico es un proceso que comienza con la maduración del eje hipotálamo hipofisario. Cuando se inicia esa maduración comienza la pubertad. El Hipotálamo secreta la hormona liberadora de gonadotrofinas que al inicio se produce durante el sueño y a continuación también en horas de vigilia. Esta hormona liberadora de gonadotrofinas estimula la Hipófisis en su parte anterior o adenohipófisis produciéndose la hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH). Ambas son llamadas gonadotrofinas, actúan sobre el ovario en el cual se produce el proceso de ovulación y secreción de hormonas sexuales femeninas, es decir, estrógenos y progesterona.
Estas hormonas sexuales determinan que cuando su concentración está incrementada o aumentada sea reconocida por el hipotálamo y la hipófisis, y determinando la regulación en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas y de las gonadotropinas.
Este mecanismo es llamado Mecanismo de Feedback o de Retroalimentación.

¿Qué funciones tienen los estrógenos?

• desarrollo mamario, pigmentación de pezones y areolas
• maduración vaginal, pigmentación de región genital
• desarrollo endometrial
• distribución de la grasa corporal, lo que lleva a cambios en la morfología corporal
• aceleración en el crecimiento lineal y cierre de los cartílagos llamados de crecimiento (epifisarios) que se encuentran en el extremo de los huesos largos

¿Que funciones tiene la progesterona?

• desarrolla la mama
• madura el endometrio

Tener en cuenta que a medida que ese eje hipotálamo hipofisario ovárico madura, los ciclos ovulatorios se vuelven más frecuentes.
Un ciclo normal consta de una fase folicular y de una fase lútea.

En el ovario tiene lugar el crecimiento folicular, la ovulación y mantenimiento del cuerpo lúteo. En el endometrio existe una fase proliferativa, una fase secretora, lo cual lo prepara para la fecundación y nidación o para la menstruación.

Amenorrea

La falta de menstruación es llamada Amenorrea. Puede ser primaria cuando nunca se ha presentado o secundaria cuando cesan los períodos menstruales después de su inicio.

Primaria

Una amenorrea es primaria cuando la menstruación no se ha presentado a la edad de 14 años, con retraso de crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. También lo es, cuando hay ausencia de menstruación a los 16 años independientemente de si el crecimiento y el desarrollo son normales o si han aparecido o no los caracteres sexuales secundarios.
Para menstruar debemos tener un buen funcionamiento de: eje hipotálamo hipofisario, ovarios, endometrio y que exista una continuidad entre el útero y la vulva.

Secundaria

Es la falta de menstruación  espontánea  en aquella mujer que ya ha menstruado. El período que se toma en cuenta es por más de tres meses, es más común que la primaria, ocurre  después de la pubertad y las causas pueden ser:

• Fisiológicas

1. embarazo, por lo cual debemos destacar que a toda mujer en edad genital activa se debe practicar un test de embarazo para descartarlo
2. lactancia
3. menopausia

• Patológicas

1. causas hipotalámicas, por ej: anorexia nerviosa, estrés, ejercicio intenso, tumores de la región.
2. causas hipofisarias: hiperprolactinemia ( aumento de la prolactina)., dicha hormona inhibe a nivel del hipotálamo la hormona estimuladora de las gonadotrofinas por lo cual la LH y la FSH disminuyen. Es decir, el aumento de prolactina disminuye las hormonas que regulan el funcionamiento de los ovarios. tumores de hipófisis

• causas ováricas, trastornos hiperandrogénicos (que cursan con aumento de hormonas masculinas, que también están presentes en la mujer aunque en bajas cantidades), como:

1. el sindrome de ovario poliquístico
2. tumores de ovario
3. menopausia precoz (se produce antes de los 45 años) que puede ser causada por haber recibido radioterapia, quimioterapia, luego de cirugía de ovarios, causas autoinmunes o idiopática (cuando no se conoce la causa)

• causas suprarrenales,

1. tumores productores de andrógenos
2. hiperplasia adrenal congénita
3. insuficiencia suprarrenal

• otras causas

1. hipotiroidismo
2. hipertiroidismo
3. insuficiencia suprarrenal
4. desnutrición
5. enfermedad celíaca
6. sindrome de Cushing
7. enfermedades crónicas (insuficiencia renal, etc)

La importancia de la Amenorrea secundaria es debida a su frecuencia y al hecho de su precoz tratamiento sin estudios previos, por lo cual toda mujer que no menstrúe antes de ser medicada, se deberá confeccionar una historia clínica, examen físico completo y exámenes de laboratorio para evaluar su afección de base.

¿En que nivel se encuentra la alteración?

La alteración en la amenorrea secundaria puede estar: en el hipotálamo, en la hipófisis, en los ovarios o a nivel endometrial, es decir, en el útero.

¿Que exámenes de laboratorio se deberán practicar?

1. Exámenes de sangre, a grandes rasgos diremos que las mujeres que presentan concentraciones bajas o normales de LH y FSH la afección se encuentra a nivel del hipotálamo o de la hipófisis, en contraposición si los valores son altos de LH y FSH el defecto está en los ovarios más raramente en el hipotálamo o la hipófisis;
2. Imaginológicos del tipo ecografía abdominal hasta valoración con una resonancia magnética nuclear, dependiendo del caso.

Amenorrea hipotalámica

Por la alta frecuencia y excluyendo otras causas de amenorrea definiremos a la amenorrea hipotalàmica la que es debida a los desordenes alimenticios, ya sea por pérdida de peso excesiva, anorexia nerviosa o bulimia. Se puede decir que existe una disrregulación de gonodotrofinas.
El diagnóstico se basa en una historia clínica y examen físico minucioso donde se aprecia una paciente que realiza ejercicio físico intenso, estresada, disminución de peso y del punto de vista de la paraclínica los niveles de estrógeno son bajos y los de LH y FSH bajos o normales, es decir, la retroalimentación no existe, ya que normalmente una disminución de estrógenos debe ser acompañada de un aumento de LH y FSH (gonadotrofinas secretadas en la anterohipófisis, nos volvemos a referir a estos términos dado lo intrincado de la regulación).
Otra paraclínica que no debe faltar, es la BetaHCG para descartar embarazo y por su frecuencia descartaremos una hiperprolactinemia, sabiendo que en la amenorrea hipotalámica la prolactina es normal.
Cuando realizamos este diagnostico sabemos que lo hacemos por exclusión. Debemos transmitir a la paciente la importancia de conseguir llevar una vida saludable, en base a una adecuada alimentación, ejercicio físico y en lo posible disminución del estrés.

¿Porque se encuentran trastornos menstruales en pacientes con obesidad?

Muchas veces la amenorrea está inducida por la obesidad, se puede manifestar en un principio como manifestaciones irregulares y signos que evidencian aumento de testosterona en la sangre, son los llamados estados hiperandrogénicos que determinan aumento de vello en zonas donde la mujer no los presenta habitualmente Se ha visto vinculada a la obesidad.
¿Qué es lo que sucede? Sabemos que en la mujer la hormona sexual por excelencia son los estrógenos, en el tejido adiposo existe una enzima que se llama aromatasa que convierte los andrógenos en estrógenos, en la obesidad existe este fenómeno y se produce un estado de mayor cantidad de estrógenos que es constante y no fluctúa como debería ser a lo largo del ciclo menstrual, como consecuencia, la ovulación normal no se produce. En el examen físico de estas pacientes podemos encontrar lesiones cutáneas hiperpigmentadas y aterciopeladas en cuello y en axila, lo que se conoce con el nombre Acantosis Nigricans, traducción clínica de aumento de la insulina en la sangre, es decir, hiperinsulinemia.