Diabetes en el embarazo y sus repercusiones materno fetales

1) ¿Qué es la diabetes gestacional?

Definimos Diabetes Gestacional, como la alteración en el metabolismo de la glucosa que se inicia o es reconocido por primera vez durante el  embarazo, es decir en  la gestación. Esta definición no excluye la posibilidad de que sea una intolerancia a la glucosa (prediabetes) previa no reconocida o una diabetes que comenzó concomitantemente con el embarazo. Es una condición exclusiva de la gestación,

2) ¿Cuándo y cómo realizamos el diagnóstico? .

El diagnóstico lo  realizaremos en la semana 24 de gestación a través de una Prueba de Tolerancia Oral a la glucosa (PTOG) o antes llamada Curva de Glucemia.

Cuando la mamá tiene Diabetes Gestacional (DG) debemos transmitirle que a los 45 días luego del parto debe realizarse otra Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), para reclasificarse con el fin de determinar  con posterioridad al parto si la misma desaparece o persiste.

3) ¿Cuáles son los factores de riesgo para tener una diabetes gestacional?

• Obesidad materna
• Antecedentes en embarazos previos de Diabetes Gestacional y/o recién nacidos con peso al nacer (de término) de 4000 gramos,.
• óbito fetal
• Antecedentes Familiares: diabetes en familiares de 1º grado.

4) ¿Cómo se realiza el diagnóstico de diabetes gestacional?

Pacientes con glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a100 mg/dl.

o luego de que la paciente ingiera 75 gramos de glucosa, a las 2 horas es  mayor o igual de 140 mg/dl.

5) ¿Cuándo es más  frecuente  que se desarrolle una diabetes gestacional?

En la gran mayoría de los casos comienza en el tercer trimestre; si bien puede presentar complicaciones, hay que destacar que  no es causa de malformaciones congénitas.

La importancia de desarrollar este tema es debido a que debemos diagnosticar  y tratar a la madre con diabetes gestacional ya que la misma determina mayor probabilidad de morbilidad tanto en la madre como en el feto y recién nacido, de no ser tratada .Es por ello que debemos realizar la pesquisa a las embarazadas para detectar precozmente esta asociación; de esta manera  el pronóstico del binomio madre-hijo será más favorable.

¿Porqué se diagnostican  actualmente tantas pacientes con diabetes gestacional?

La respuesta es muy sencilla las buscamos, no solo en pacientes con factores de riesgo como señalamos anteriormente, sino en todas las embarazadas. Para explicar en pocas palabras debemos tener en cuenta que el embarazo es una situación por sus modificaciones metabólicas que tienden a elevar la glucemia o azúcar en la sangre, más aún si la paciente presenta factores de riesgo.

6) ¿Una paciente diabética conocida que se embaraza tiene diabetes gestacional?

.No, en este caso nos referimos a una madre con Diabetes Pregestacional: es decir que son  pacientes cuya diabetes antecede al embarazo. La gran mayoría de estas mujeres presentan diabetes tipo 1, aunque en los últimos años se ha incrementado el número de diabéticas tipo 2 que se embarazan. En este grupo, la alteración de la tolerancia a la glucosa puede producir complicaciones durante toda la vida intrauterina, por ello a toda mujer en edad genital activa con diabetes tanto del tipo 1 como 2, debemos hacer hincapié en la planificación del embarazo.

La hiperglucemia crónica (el aumento del azúcar en la sangre en forma mantenida), afecta a todo el organismo, mas aún cuando la paciente diabética se embaraza, es por ello que puede cursar con malformaciones que muchas veces son incompatibles o no con la vida del feto.

El descontrol metabólico mantenido facilita el envejecimiento prematuro de la placenta, lo cual lleva a que el crecimiento y desarrollo del feto sea deficiente, provocando parto prematuro, bajo peso al nacer o una situación mayor como es la muerte del feto.

Es por ello que la palabra planificación debe ser tenida en cuenta por las pacientes no solo las diabéticas tipo 1 sino también las tipo 2. Debemos analizar conjuntamente con el paciente cuándo será el mejor momento para el embarazo y cómo prepararse para este, considerar la actividad física y laboral que la paciente desempeña. El buen control metabólico antes, durante y al momento del parto es crucial.

Lo bueno de ello es que del buen control metabólico, el embarazo transcurrirá de manera similar al de una mamá sin diabetes.

7) ¿Qué conducta adoptamos con la embarazada con diabetes tipo 2? ¿Continuamos con la medicación que recibía? ¿Deben realizar plan de alimentación para disminuir de peso si la mamá es una obesa?

No, por ello es muy importante insistir en  planificar el embarazo. En general las pacientes con Diabetes tipo 2, presentan sobrepeso u obesidad, son sedentarias, pueden tener aumento del colesterol y de los triglicéridos (hipertrigliceridemia).

• Si bien  no se indicará un plan de alimentación para disminuir de peso durante el embarazo  al planificarlo optimizaremos el mismo antes que la mamá se embaraza. El peso   materno antes de la gestación tiene una fuerte relación con el peso fetal al nacer. Concluimos que  el aumento de peso materno durante el embarazo se relaciona positivamente con el peso al nacer
• Existen una serie de comorbilidades que tiene la diabética tipo 2 las cuales aumentan o exacerban con el embarazo, con la consecuente repercusión sobre la madre y el recién nacido.
• Si la paciente previamente presentaba hipercolesterolemia o aumento del colesterol y de los triglicéridos (hipertrigliceridemia), sería oportuno que previo al embarazo los disminuyeran ya que es nocivo para el binomio madre-hijo.
• realizar previamente consulta con especialistas:

- oftalmólogo, ya que de existir una retinopatía diabética la misma puede agravarse en el transcurso del embarazo.

- cardiólogo para descartar, cardiopatías que pueden estar generadas por los factores de riesgo como son la diabetes, el aumento de colesterol y/o triglicéridos y la hipertensión arterial.

• si la pacientes recibe hipoglucemiantes orales debemos suspender los, y sustituirlos por  insulina, si con el plan de alimentación no se logran los objetivos glucémicos que corresponden  para un embarazo.
• Es frecuente que la paciente con diabetes tipo 2 sea una hipertensa, si esta recibiendo antihipertensivos, debe suspenderlos y debemos indicar los que son apropiados para el embarazo como la alfa metil dopa.

Como ven todas estas medidas deben ser discutidas con el paciente antes del embarazo, esto es Planificar, llegar al embarazo con medidas higiénicas dietéticas y medicamentosas adecuadas.

8) ¿Qué elementos tengo para diferenciar una paciente portadora previamente de Diabetes tipo 2, diagnosticada en el curso de un embarazo de una Diabetes Gestacional?

Es una pregunta compleja pero quizás existan síntomas que nos hagan sospechar una Diabetes tipo 2 diagnosticada en el embarazo como son:

• Pacientes que previo al embarazo presentaba glucemias de ayuno alteradas, es decir glucemias entre 100 mg/dl  y 125 mg/dl, en varias oportunidades.
• Cuando el diagnóstico se realiza antes de la semana 20 de gestación.
• Persistencia de la Diabetes luego del post parto inmediato.
• Complicaciones crónicas del tipo de retinopatía, al tener esta complicación nos hace presuponer que la paciente es portadora por lo menos de Diabetes tipo 2 desde hace 5 años.

9) ¿A quién recurro si me diagnostican una diabetes gestacional, o si tengo diabetes pregestacional?

En esta situación es de fundamental   importancia la formación de un equipo multidisciplinario formado mínimamente por el obstetra, el endocrinólogo  y nutricionista, al que oportunamente se agregará el neonatólogo.

En la atención de las embarazadas con diabetes pregestacional es necesario incorporar al equipo a un oftalmólogo con experiencia en diabetes, ya que las modificaciones que se producen en el organismo materno durante la gestación favorecen el desarrollo y la progresión de una retinopatía diabética. Con un simple examen como es el fondo de ojo podemos realizar el diagnóstico.  Eventualmente según la historia clínica concurriremos  al nefrólogo.

10) ¿Cuáles son las modificaciones metabólicas que se desarrollan en el embarazo  normal?

En el transcurso del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que nos permite dividirlo   en 2 períodos bien definidos:

Desde el comienzo hasta la 20ª semana de la falta de la menstruación (o amenorrea).

Desde la 20ª a la 40ª semana

En las últimas décadas se han producido  avances vertiginosos en el conocimiento fisiopatologico de las complicaciones que presenta la paciente embarazada con diabetes y su recién nacido, esto ha permitido mejorar notablemente el pronóstico logrando un resultado favorable en la mayoría de los casos.

Estos, cambios metabólicos son debidos a:la secreción de  hormonas  placentarias,

de la hipófisis anterior, corteza adrenal y del páncreas, sin olvidar los  nutrientes  aportados por transferencia placentaria

1. En las primeras semanas del embarazo el metabolismo de los hidratos de carbonos o el metabolismo hidrocarbonado de la madre se modifica porque existen mayor secreción de hormonas como  los  estrógenos y la progesterona. Estas hormonas estimulan la secreción de insulina la cual favorece la formación de glucógeno hepático a partir de la glucosa  que circula por la sangre por lo cual el azúcar en la sangre tiende a disminuir y alcanzar niveles normales. y la formación a partir de compuestos no glucídicos glucosa es decir gluconeogénesis. Como consecuencia de estos procesos se reducen los niveles de glucosa plasmática en ayunas.
2. A partir de la 20ª semana  se produce un proceso inverso ya que el metabolismo hidrocarbonado se modifica, con tendencia progresiva a la  resistencia a la insulina

¿A qué se debe este estado de insulinoresistencia?

Se ha visto que en esta segunda mitad del embarazo hay un incremento o aumento  de los niveles de hormonas que aumentan la glucemia en la sangre y se oponen a la acción de la insulina:  denominadas lactógeno placentaria, cortisol, progesterona y glucágon Estas  imprimen la característica de esta etapa que es el aumento progresivo de la resistencia a la insulina.  La secreción de insulina puede ser normal o alta, pero las células no responden a la misma, por ello existe la llamada insulino resistencia, es decir hay insulina pero la misma no está apta como para actuar en la célula imaginemos que la insulina es una llave y no puede abrir la cerradura de la  puerta (receptor de la célula) para que entre azúcar a la misma.

No entiendo hay insulina y las hormonas aumentan el azúcar en la sangre, pero ¿Cuál es la causa que el azúcar o glucemia no pueda penetrar a la célula? Esta dificultad en la acción de la insulina en abrir la puerta de la célula es porque existe una disminución de los receptores en las células (candado) para la insulina, en las células del tejido adiposo o adipocito (son las células de la grasa), del tejido muscular y del higado; este proceso se da porque la célula esta intoxicada por la hiperglucemia (existe mucha azúcar circulando en la sangre), a esto lo llamamos  Glucotoxicidad. Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad a la insulina por parte de la célula  de más del 50% durante el tercer trimestre comparado con el primero.

Otro factor que contribuye  al aumento de la resistencia a la insulina, es la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la destrucción de las grasas denominado  lipólisis, es una intoxicación de la célula por las grasas libres, de allí el concepto de Lipotoxicidad

Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis (aumento de ácidos grasos libres) e hipercetonemia (incremento de los cuerpos cetónicos o cetona) existente en este período.

El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la 26ª semana de gestación. La progesterona , es otra hormona antiinsulina, ejerce  su máximo de acción en la 32ª semana. Por lo dicho anteriormente, la 26ª y la 36ª semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en ese momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo. Es por ello como lo explicamos anteriormente, que la PTOG se solicita a las 24 semanas.

En la embarazada normal, la célula beta responde a la resistencia insulina aumentando la secreción de insulina de 1,5 a 2,5 veces. Esta hiperinsulinemia fisiológica es la que  permite mantener los valores glucemicos dentro de límites normales.

11) ¿Cuáles son los cambios metabólicos encontrados en las pacientes con diabetes gestacional?

Por lo expuesto concluimos que el embarazo crea un estado de resistencia insulinica, pero sólo cuando esta situación se combina con una reducción de la capacidad secretoria de la célula beta se produce la diabetes gestacional.

¿Qué complicaciones  pueden presentar una paciente con diabetes gestacional?

• Macrosomia y sus complicaciones,
• hipoglucemia (descenso del azúcar en la sangre)
• hipocalcemia (disminución de calcio en la sangre)
• policitemia(aumento de los glóbulos rojos)
• hiperbilirrubinemia (aumento de la bilirrubina)
• síndrome de distréss respiratorio y mortalidad perinatal.

Las complicaciones a largo plazo sobre el hijo son mayor riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 y alteraciones de la maduración del sistema nervioso central.

• Se ha definido a la macrosomía fetal como un peso al nacer mayor de 4000 gramos, así como bebes  grandes para su edad gestacional, con un peso corporal por encima del percentil 90 de curvas de crecimiento específicas para el sexo, la raza y la edad gestacional. La frecuencia de esta  complicación se da  hasta el 50% de los embarazos en mujeres con diabetes gestacional.

¿Cuál es la causa de que nazca un niño con un peso tan alto?

Existe una  hipótesis que es la de Peterson el cual piensa que el crecimiento fetal excesivo es producto del aumento de la glucemia o azúcar en la sangre de la madre (hiperglucemia materna), la cual repercute a nivel fetal creando una  hiperinsulinemia fetal. Es decir, la glucosa atraviesa la barrera placentaria y estimula la producción de insulina por el páncreas fetal con la consiguiente aumento de tamaño (hiperplasia) de la célula beta pancreática del feto. Como hicimos referencia anteriormente la insulina es una hormona formadora es decir anabólica por excelencia y su aumento  produce crecimiento fetal excesivo. La macrosomía no es solo producto del aumento del azúcar o hiperglucemia materna, además los lípidos y aminoácidos, que también están elevados en embarazos complicados por diabetes gestacional, pueden causar crecimiento fetal excesivo.

¿Qué otra característica presentan los fetos macrosómicos?

Son fetos  con aumento de la grasa abdominal, aumento de los órganos  que afecta fundamentalmente al hígado, bazo, corazón y glándulas suprarrenales fetales.  y maduración ósea acelerada

Para evitar alcanzar esta situación en una paciente con diabetes gestacional debemos pesquisarlas precozmente y comenzar con el tratamiento higiénico dietético  o uso  de insulina exógena para lograr un buen control metabólico, sea en base según el cálculo a través de la ecografía  del crecimiento fetal excesivo o un control estricto de la glucosa, el (60% de las mujeres con diabetes gestacional requieren insulinoterapia).

Cuando nace un niño con macrosomía puede presentar complicaciones como

• Riesgo de traumatismo obstétrico como distocia de hombro (producida durante un parto anormal, fractura de clavícula o parálisis braquial(compresión del plexo braquial).
• Distocia de hombros en relación al plano de salida de la pelvis. La incidencia de la misma va de 0.2 a 2.8% en la población general; en lactantes de madres con diabetes gestacional, la incidencia puede ser hasta de 3 a 9 %.

• En hijos de madres con tolerancia normal a la glucosa, el riesgo de distocia de hombro con un feto que pesa menos de 4.000 gramos es de sólo 1%, pero aumenta de 14 a 25% si pesa más de 4.500.

• Si el hijo de madre con diabetes gestacional supera al nacer 4.000 gramos,  la incidencia de distocia de hombro es de 18 a 23% y puede alcanzar 50% si alcanza más de 4.500 gramos. Cuando existe un distocia de hombro se citan como lesiones obstétricas más frecuentes:

• Parálisis de Erb o del plexo braquial (el plexo braquial es un conjunto de nervios que ubican cerca del brazo)

• Fractura clavicular,
• Hematoma cefálico
• Hemorragia intracraneal, es decir hemorragia dentro del cráneo
• Sufrimiento fetal,
• Bajas puntuaciones Apgar
• Asfixia al nacimiento.

12)¿Porqué desciende la glucemia o el azúcar en la sangre en el feto? Hipoglucemia neonatal

La hiperglucemia (aumento de la glucemia) fetal es responsable del excesivo crecimiento fetal, así como de posibles hipoglucemias (disminución de las glucemias) neonatales debidas al cese del paso placentario de glucosa. En términos generales se puede decir que las cifras de glucemia fetales mientras el bebe esta en el ùtero se aproximan a 70 a 80% de las maternas.

Se define a la hipoglicemia neonatal a término por una cifra de glucosa sérica menor de 35 a 40 mg/dl en las primeras 12 horas de vida. Tiene una incidencia global de 0.5 a 4% en el lactante a término con peso adecuado a su edad gestacional.

A diferencia que ocurre con los lactantes a término de madre sin diabetes gestacional, los lactantes de mujeres con diabetes gestacional tienen una incidencia de hipoglicemia neonatal que alcanza 30 a 50%.

La hiperglucemia materna determina  aumento del transporte placentario de glucosa al feto, hiperplasia de células beta y posteriormente hipoglucemia neonatal.

Otro factor que predispone a esos lactantes a la hipoglucemia es la  menor producción de glucosa y capacidad de usar el glucógeno almacenado  por el hígado en las primeras horas de la vida debemos mantener la glucemia plasmática materna entre 80 y 120 mg/dl y la glucemia capilar en rango de 70 y 110 mg/dl durante el trabajo de parto.

Policitemia

En general los recién nacidos normales tienen  la necesidad de aumentar los glóbulos rojos o  eritrocitos para mejorar la capacidad de unión al oxígeno, esto esta inducida por una sustancia llamada eritropoyetina en respuesta a la falta de oxígeno en la sangre o hipoxia fetal. En el caso de los recién nacidos con Diabetes gestacional o pregestacional este proceso se intensifica.

La falta de oxígeno o hipoxia fetal es una consecuencia de la hiperinsulinemia y el mayor consumo de oxígeno resultante, característico de las diabéticas con mal control metabólico.

Otra causa posible de la hipoxia fetal puede ser el aumento de la HbA1C materna, que se une fuertemente al oxígeno, lo que hace menos disponible para el transporte transplacentario al feto (hay menos hemoglobina que se une al oxígeno)y ello contribuye a exacerbar la hipoxia neonatal, que a su vez incrementa la producción de eritropoyetina y la masa eritrocítica.

Las cifras significativas de policitemia que se encuentran en hijos de madres con Diabetes Gestacional pueden llevar a que la sangre del bebe sea más viscosa o gruesa, lo que puede desencadenar como complicación trombosis de la vena renal.

Hiperbilirrubinemia

Es otro trastorno frecuente del hijo de madre con Diabetes Gestacional, que complica hasta 20% de los nacimientos en comparación con 10% de la población general.

Se define la hiperbilirrubinemia como cifras de bilirrubina plasmática neonatal mayor de 13 mg/dl..

No se comprende bien la causa exacta de la mayor producción de bilirrubina.

Las teorías incluyen una complicación vinculada a la mayor producción de glóbulos rojos y el resultado de un sistema inmaduro a nivel del hígado para manejar en forma adecuada la bilirrubina en el recién nacido

Luego de realizar el diagnóstico, el niño esta amarillo. El tratamiento incluye detectar la misma e iniciar fototerapia o hacer exanguinotransfusión, dependiendo de su intensidad.