La palabra hipoglucemia significa "glucemia baja".

Pero, ¿cuáles son los valores que se consideran para hablar de hipoglucemia?

En primer lugar el diagnóstico no se hace solamente frente a un valor descendido de glucosa, sino que deben cumplirse para el diagnóstico con tres criterios que configuran la llamada TRÍADA DE WHIPPLE, tan útil para la práctica clínica diaria:

1. Síntomas y signos compatibles con hipoglucemia Los síntomas de hipoglucemia se caracterizan por: a) manifestaciones autonómicas, dadas por síntomas mediados por catecolaminas -temblor, palpitaciones, ansiedad-; y los mediados por acetilcolina -sudoración, hambre, parestesias. b) Síntomas neuroglucopénicos (por descenso de glucosa en el sistema nervioso central): debilidad, fatiga, dificultad en el razonamiento, confusión, trastornos de conducta, agresividad, convulsiones, coma, trastornos visuales como diplopía (visión doble), visión borrosa, pudiendo llegar a la amaurosis (ceguera transitoria)

1. glucemias venosas menores de 50 mg/dl (no sirve la punción capilar o del dedo)
2. el cuadro revierte con la administración de hidratos de carbono (glucosa)

La disminución en los niveles de glucosa plasmática, normalmente desencadena una secuencia de respuestas hormonales típicas.

Con una glucemia venosa arterializada de 80 mg/dl, disminuye la secreción de insulina; con un nivel de 65 mg/dl aumenta la secreción de hormonas contrarreguladoras de la glucosa como glucagón, epinefrina, cortisol, y hormona de crecimiento. Glucemias de 55 mg/dl determina la aparición de síntomas, instalándose disfunción cognitiva con valores de 45 mg/dl.

Figura: Síntomas y signos debidos a hipoglucemia

Cuando nos queda la duda si el paciente tiene o no hipoglucemia (ya que otros trastornos pueden simular hipoglucemia), se le pide al paciente que frente a la presencia de síntomas compatibles - siempre que no presente síntomas graves-, que se realice antes de comer una glucemia capilar (ya que los diabéticos tienen a mano un glucómetro), y si es menor a 50 mg/dl, y el episodio cede con la ingesta de hidratos de carbono queda confirmado el diagnóstico.

Es más difícil realizar el diagnóstico de hipoglucemia en un paciente no diabético. En estos casos se debe más que nunca cumplir con los 3 criterios de la tríada de Whipple, debiéndose realizar glucemia con sangre extraída de la vena. En primer lugar confirmaremos la presencia de hipoglucemias, teniendo en cuenta que el límite establecido para definir la misma dependerá de si la muestra corresponde a plasma o sangre total, siendo en la primera un 12 % más alta que en la segunda; de si es realizada en ayunas o postprandial (después de las comidas), siendo además de gran importancia las condiciones en las cuales se extrae y procesa la muestra. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la mayoría de los autores están de acuerdo en definir hipoglucemia como una concentración en plasma venoso menor a 50 mg/dl en el estado de ayuno.

Se debe tener en cuenta, la técnica de extracción, sabiendo que si la muestra no va a ser procesada inmediatamente, se debe colocar en tubos que contengan oxalato, para inhibir la glucólisis por glóbulos blancos y rojos.

Cabe destacar que en pacientes diabéticos que presentan un mal control metabólico ("diabetes alta la mayoría del tiempo"), aún cifras de hiperglucemia o normoglucemia les provoca síntomas de hipoglucemia, dado que el cuerpo lo interpreta como tal. En estos casos al mejorar persistentemente el control metabólico el organismo se adapta nuevamente al umbral normal de percepción de los síntomas nuevamente. ¨

* H de C: hidratos de carbono         * V/O.: vía oral

Causas de hipoglucemia en pacientes diabéticos

• Omisión de alguna comida
• Comer menos cantidad o más tarde
• La dosis de insulina es muy alta
• La dosis de hipoglucemiantes orales (fármacos que regulan la glucemia) no es la adecuada
• Se realizó ejercicio físico (aumenta el riesgo de hipoglucemia tanto en el día como en la noche)
• Se cambió el sitio de inyección (por ejemplo se pasa del muslo al abdomen, o de una zona de lipodistrofia a una zona de piel normal)
• Ingesta de alcohol
• Ingesta de fármacos (betabloqueantes)
• Insuficiencia renal que puede hacer variar la vida media de algunos de los fármacos (permanecen más tiempo en sangre)
• Por trastornos digestivos
• Por reiteración de hipoglucemias en los últimos días, lo cual puede determinar un agotamiento de las reservas hepáticas, y la presencia de ¨hipoglucemias inadvertidas", es decir menos síntomas de advertencia de una hipoglucemia
• En el caso de la diabetes tipo 1 porque puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como la insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison, hipotiroidismo o enfermedad celíaca

¿Qué es el fenómeno de rebote?

Es frecuente que luego de un episodio de hipoglucemia se produzca una ¨hiperglucemia de rebote". Ello se debe a una reacción de defensa del organismo, por aumento de hormonas contra reguladoras de la insulina, y también a que el paciente muchas veces disminuye la dosis de insulina o come en exceso (o la suma de factores). Este fenómeno puede durar hasta 12 horas.

¿Que es la hipoglucemia inadvertida?

Se define como un estado hipoglucémico en el que no se han experimentado síntomas de alerta del tipo de los que se asocian habitualmente a la disminución de la glucosa en sangre.

Esta se presenta cuando ha habido hipoglucemias reiteradas, por lo cual el umbral o nivel de glucosa en el cual se perciben los síntomas baja. Esto puede determinar que no de tiempo a que el paciente reaccione, comiendo algo, pudiendo llevar a una hipoglucemia severa. En algunos casos hasta se puede olvidar que ha padecido una hipoglucemia.

¿Cómo se evitan?

Se debe mantener un promedio de glucemias por encima de 65-70 mg/dl. Con el correr de los días se podrán identificar más fácilmente los síntomas de hipoglucemia, por lo tanto es reversible.

Este fenómeno también se da en personas con diabetes de larga duración, en el cual ya hay un daño del sistema nervioso autónomo, en este caso por lo general es irreversible.

¿Qué importancia tienen las hipoglucemias nocturnas?

30 a 40% de niños y adultos tienen hipoglucemias nocturnas (sobre todo en diabéticos tipo 1).

Los síntomas de hipoglucemia son más difíciles de reconocer en la noche pudiendo llegar a ser más graves.

Es conveniente por lo menos una vez cada 15 días levantarse en la madrugada (hora 3), y realizarse una glucemia capilar.

Se deberá hacer más seguido frente a un cambio de dosis de medicación o insulina.

Causas

Dosis demasiado alta de insulina de acción intermedia al acostarse (NPH); dosis demasiado elevada de insulinas de acción rápida (cristalina) antes de la cena, en este caso el uso de insulinas de acción ultrarrápida (lispro, aspártica, glulisina) disminuyen el riesgo de hipoglucemias; ejercicio intenso realizado en la tarde o en la noche; baja ingesta nocturna; se consumió alcohol en la tarde o noche.

¿Cómo evitar las hipoglucemias nocturnas?

Medirse la glucemia antes de irse a dormir > Si es menor a 120-130 mg/dl, se debe comer algo extra (una colación)

¿Qué es el fenómeno de amanecer o del alba?

Consiste en la hiperglucemia matinal (elevación de la glucemia), es muy frecuente, ocurre en el 80 al 100% de los diabéticos.

Se debe al aumento de secreción de hormonas contra reguladoras de la insulina que se produce durante la noche (hormona de crecimiento).

Tratamiento de la hipoglucemia

Se debe medir la glucemia > si es menor de 65-70 mg/dl, se debe comer algo dulce: 10 a 15 gr de glucosa aumentan la glucemia en 35 mg/dl en 15 minutos. Se pueden utilizar tabletas de glucosa con una cantidad prefijada de glucosa, o 1 cucharada de azúcar en un vaso de agua, o 1 vaso de bebida cola con azúcar, o 1 vaso de jugo de fruta. Si a los 15 minutos no cede se debe repetir el procedimiento. No se debe ingerir azúcares en exceso dado que se producirá la hiperglucemia de rebote.

Si se desea un aumento rápido de la glucemia se deben evitar alimentos y bebidas que contengan grasas (dado que estas retardan la absorción de los hidratos de carbono), como chocolate, galletas, leche, leche con cacao.

Si no se produce pérdida de conocimiento, pero hay dificultad en masticar, lo ideal e utilizar gel de glucosa o miel. Útil sobre todo en niños y lactantes.

Si la persona tiene pérdida de conocimiento o tiene convulsiones (antes de llegar a un centro asistencial) se deberá inyectar 1 ampolla de glucagón.

Si se trata de una hipoglucemia severa, y se encuentra en un centro asistencial se deberá infundir suero glucosado por vía intravenosa.

Si no existe una causa evidente de hipoglucemia, el médico deberá ajustar la dosis de insulina (en el caso que la esté recibiendo)

Glucagón

Se utiliza frente a hipoglucemias severas.

Dosis: 0,1 a 0,2 mg/10 kg subcutáneo o intramuscular (tiene el mismo efecto).

Hace efecto en los primeros 10 a 15 minutos.

El efecto dura 30 a 60 minutos. Cuando se sienta mejor se deberá comer algo (no en exceso) hasta la comida siguiente.

Puede dar como efecto secundario náuseas, por lo que se debe esperar un rato para comer (30 minutos).

No se debe repetir la dosis.

Su efecto puede disminuir notablemente frente a las siguientes situaciones (que agotan las reservas de glucógeno hepático):

- ejercicio

- hipoglucemia reciente

- ingestión disminuida de alimentos

- alcohol

- alta dosis de insulina

• Si la hipoglucemia ocurre justo antes de la comida: primero ingerir glucosa y esperar 15 minutos antes de comer.
• Si ocurre 1 o 2 horas antes de la siguiente comida: ingerir glucosa y esperar 15 minutos. Como falta todavía para la siguiente comida, se debe comer algo que contenga hidratos de carbono de absorción lenta como una fruta o un vaso de leche. Cuando llegue la hora hacer la comida correspondiente.