Lo último sobre diabetes: 2ª parte

Continuamos actualizándonos sobre esta patología, que cada vez afecta a más personas a nivel mundial, debido a la creciente prevalencia de obesidad, en esta segunda entrega. Les recordamos que participaron en este encuentro profesores de todo el mundo, enriqueciéndonos con su experiencia y conocimientos.

1) ¿Cuál es el factor de riesgo cardiovascular más importante?

La alteración en los lípidos o dislipidemia.

Como ya hemos mencionado en la diabetes tipo2, se produce un patrón típico de alteración en los lípidos, que vale la pena reiterar:

• Aumento de los TGL (triglicéridos)

• Descenso del HDL colesterol (colesterol bueno)

• Alteración en la calidad del LDL colesterol (colesterol malo), el cual se torna más pequeño, y denso, lo que determina que se adhiera más a las arterias, contribuyendo al proceso de aterosclerosis

Esta es la TRIADA ATEROGÉNICA de la diabetes (favorece y acelera el proceso de aterosclerosis).

la siguiente figura nos muestra una placa de ateroma

A estas alteraciones se suma la mayor incidencia de hipertensión arterial (HTA) en el diabético, la disfunción endotelial, los efectos deletéreos de la insulinorresistencia y la hiperglucemia, todo lo cual determina la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares en la diabetes.

Para disminuir este riesgo, se debe modificar el estilo de vida, realizando una alimentación sana, baja en grasas saturadas y grasas trans, equilibrada, y ejercicio físico que se adecuará en cada caso en particular.

Generalmente se debe agregar medicación para el tratamiento de la dislipidemia, siendo de elección las estatinas, (aunque esto dependerá de cada caso), siempre que no existan contraindicaciones, las cuales han demostrado disminuir el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares.

Se debe hacer un tratamiento agresivo, tratando de descender el LDL colesterol, siendo el objetivo menor a 100 y preferentemente menos de 70 mg/dl.

Es por ello que muchas veces alcanzar este objetivo se hace difícil, y se debe realizar en algunos casos tratamientos combinados con otros fármacos, como los fibratos (que descienden sobre todo los TGL), etc.

2) Manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente diabético

Como sabemos la hipertensión arterial (HTA), es más frecuente en personas que padecen diabetes, a tal punto que un 70% de los diabéticos son hipertensos (es decir tienen presión arterial elevada).

Si lo miramos desde otro punto de vista, los hipertensos, tienen el doble de riesgo de desarrollar diabetes, en comparación con los no hipertensos.

HTA en diabéticos tiene características especiales:

1) existe una mayor variabilidad de la presión arterial, por lo cual hay que realizar mayor número de controles en domicilio

2) dado que los diabéticos tienen como complicación la afectación del sistema nervioso autonómico, ésto le da características particulares, como el hecho de que puede acompañarse de hipotensión ortostática.

¿Qué significa hipotensión ortostática?

Se busca tomando la presión en decúbito (acostado), y luego en posición de pie al minuto y a los 3 minutos: la caída de la presión arterial sistólica (llamada máxima) de 30 mm de Hg o más y/o el descenso de la presión arterial diastólica (denominada mínima), de 10 mm de Hg o más, nos define una hipotensión ortostática.

La respuesta normal es que al ponernos de pie, la presión arterial tiende a elevarse o permanecer igual, pero no descender.

Esto se manifiesta por mareos al cambiar de posición, pero también puede no dar ningún síntoma.

¿Por qué es tan importante buscar en nuestros pacientes diabéticos si tienen hipotensión ortostática?

Primero que nada aclaremos que la causa más frecuente son los propios medicamentos que se prescriben para la HTA (diuréticos, vasodilatadores) los causantes de la misma. Pero descartada esta causa, la neuropatía diabética autonómica debe ser tenida en cuenta, y de estar presente tiene un valor pronóstico deletéreo, ya que aumenta el riesgo de IAM silente (infarto agudo de miocardio silencioso), de arritmias y de muerte súbita.

¿Cómo tratamos esta complicación tan temida?

Previniéndola, logrando que las glucemias estén dentro de los objetivos, y tratando los factores de riesgo asociados, como dislipemia, hipertensión arterial, evitando el tabaquismo.

3) Normalmente la presión arterial desciende durante las horas del sueño, dado que predomina el tono del sistema nerviosos parasimpático; dado que en la diabetes se afecta el mismo, los diabéticos pierden esa capacidad de bajar los niveles de presión arterial en la noche, lo cual aumenta el riesgo de IAM, de retinopatía y nefropatía diabética.

¿Cómo podemos buscar si la persona tiene este problema?

Mediante la realización del MAPA (monitoreo ambulatorio de la presión arterial), donde el paciente se va a su casa y se controla durante 24 horas la presión arterial. Esto permite ver cómo está su presión a lo largo del día y de la noche, y por lo tanto ver si el tratamiento que recibe es adecuado, y el riesgo que tiene.

4) Todo esto hace que las metas u objetivos de la presión arterial, en las personas con diabetes, sean presiones más bajas, menor a 130/80.

5) Hay que elegir un medicamento o conjunto de fármacos, que no empeoren el control metabólico, ni los lípidos,  y que por otro lado tenga efectos comprobadamente nefroprotectores en múltiples estudios.

En este sentido son de elección: los bloqueadores del Sistema Renina Angitensina, como IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), como por ejemplo enalapril, captopril, etc; ARA II y antirreninas.

Si no se logra el objetivo con un solo fármaco, entonces asociaremos fármacos hasta lograr lo que queremos, como diuréticos, calcioantagonistas, betabloqueantes, etc.

Próximamente, continuaremos con la tercera parte de esta puesta a punto de la diabetes.

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