Lo último sobre diabetes (1ª parte)

Estimados lectores, les traemos las últimas novedades, extraídas de CODHy (El primer Congreso Latinoamericano en: Controversias en el Consenso en Diabetes, obesidad e Hipertensión arterial), al cual tuvimos el gusto de asistir, en una primera entrega, dada la extensión del mismo. El mismo tuvo lugar en Buenos Aires del 11 al 14 de marzo del 2010.

Tocaremos los diferentes aspectos que fueron desarrollados, por profesores e investigadores de todo el mundo.

1) ¿ Qué rol cumple la hemoglobina glucosilada (HA1c) en el diagnóstico de diabetes?

1. Todos sabemos, como hemos desarrollado en más de una oportunidad en varios capítulos de diabetes, que la HA1c es una herramienta de fundamental importancia en el control y seguimiento de todo paciente con diabetes, ya que nos mide el promedio de glucemias plasmáticas de los 3 meses previos a la realización del estudio.

   Se sabe que el valor de HA1c, se correlaciona con las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo (es decir lesiones de pequeños vasos, teniendo como consecuencoa el desarrollo de retinopatía diabética, nefropatía, y neuropatía), y en menor proporción con las complicaciones macrovasculares (lesión de grandes vasos, y su consecuencia: infarto agudo de miocradio, accidente vascular encefálico, arteriopatía de miembros).

Lo novedoso es que la ADA (American Diabetes Association), en enero del 2010, lo incluye como un elemento paraclínico más para realizar el Diagnóstico de diabetes. Se utiliza un valor mayor o igual a 6,5%, para hacer el diagnóstico, dado que se ha visto que por encima de ese valor aumenta la prevalencia de retinopatía diabética.

La HA1c tiene como ventajas que no se requiere de ayuno para dosificarla, y menor variabilidad "día a día", en relación a los períodos de estrés y enfermedad.

No se puede utilizar como criterio en pacientes con anemias por deficiencia de hierro o hemolíticas (dado que se altera el valor real de HA1c)

Nuestras conclusiones son que más allá de lo expresado, la glucemia de ayuno, y la PTOG (prueba de sobrecarga oral a la glucosa), siguen siendo de enorme valor a la hora de realizar el diagnóstico,  sobre todo en países de bajos recursos económicos.

2) Automonitoreo y monitoreo continuo de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2

Definición de automonitoreo: " Es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información del estado metabólico en diferentes situaciones, y sustentar las decisiones mediatas e inmediatas dirigidas a alcanzar el mejor control posible, y al que debe acceder toda persona con una indicación precisa. La frecuencia se realizará de acuerdo al tipo de diabetes, la edad del paciente, la estabilidad metabólica, los objetivos, formas de tratamiento, al modo de vida y a la presencia o no de complicaciones o comorbilidades"

El automonitoreo se realiza con los glucómetros que miden la glucemia capilar, expresan los resultados em mg/dl, y algunos convierten automáticamente el resultado, a los valores equiparables en sangre plasmática del paciente.

Todo paciente diabético debería contar con un glucómetro o medidor de glucosa.

Como expresa la definición realizada por el Dr Commendatore, la frecuencia será menor por ejemplo, si es un diabético tipo 2, que no está en tratamiento con insulina, que tiene un buen control metabólico.

El paciente debe saber interpretar los valores, y ser educado para actuar en consecuencia, en cuanto a la modificación del tratamiento, sin tener que esperar a su próxima consulta médica, ya que puede ser tarde. Esto brinda además independencia al paciente.

Antes de los años 80, sólo se contaba con control de tirillas de glucosa en orina, que han caído en desuso, por la imprecisión de este método.

El monitoreo continuo de glucosa, que se puede realizar en la actualidad, es sobre todo útil en personas con diabetes tipo 1 con hipoglucemias asintomáticas o desapercibidas.

Si bien existen algunos medidores con sitios alternativos de punción para obtener la muestra de sangre, lo más recomendado es que se utilice el pulpejo, o la mano a nivel de la eminencia tenar o hipotenar

En países de bajos recursos, siguen siendo válidas las tirillas, que utilizan métodos colorimétricos, es decir según el nivel de glucemia, se compara con colores que trae el frasco. Si bien no son exactos puede ser el único recurso que se tenga a mano.

3) Insulinizar nos preguntamos, cuándo y cómo (en pacientes diabéticos tipo 2)

Cuándo?: insulinizamos, en general cuando  la  Hemoglobina A1c sea mayor a 7%, luego de haber realizado tratamiento higiénico dietético, plan de alimentación y ejercicio; después de dosis  máximas, de tratamiento con hipoglucemiantes orales.

Esto tiene una explicación, ya que se ha visto que cuando la HbA1c, está por debajo de 7%, en los pacientes Diabéticos tipo 2 (e incluso se manejan valores de 6,5%), se disminuye el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (pequeños y grandes vasos respectivamente).

Hay que tener en cuenta que a medida que el tiempo pasa, la producción de insulina disminuye, vemos que el paciente tratado con Antidiabéticos Orales, no está compensado  eficazmente. Es  por esta razón que comenzamos administrar insulina ya que como dijimos anteriormente, si con plan de alimentación, ejercicio físico y medicación el paciente está mal controlado, el tratamiento insulínico se impone.

Cuando comenzamos a administrar insulina, el paciente, se angustia y  piensa que este tratamiento no va a ser beneficioso. Es nuestro deber, como médicos explicarles que esto no es así, pero él nos podrá cuestionar nuestra respuesta.

Debemos actuar precozmente, e insulinizar a tiempo, para prevenir complicaciones o retardar las que ya se encuentren presenten.

¿Les parece bien que expliquemos qué sucede cuando se nos diagnostica  Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)?

En la patogenia de la DM2, existe una disminución de la secreción de insulina y una resistencia a la acción de la misma. El por qué de la misma, es debido a que:

• La cantidad y la función de célula beta está reducida, es lo que determina el curso de la enfermedad.

• La muerte de la célula beta se incrementa, esto se denomina muerte celular programada o apoptosis.

• La célula beta, presenta menor contenido de insulina.

• Su secreción es deficiente.

• Se incrementa la liberación de glucagón, hormona secretada por las células alfa de los islotes pancreáticos, es una hormona hiperglucemiante (es decir aumenta la glucemia en la sangre)

• Aumento de la liberación hepática de glucosa y esto conlleva a mayor glucosa en la sangre.

• Hay escasa insulina en la sangre, y existe poca sensibilidad a ella, es decir hay una resistencia por parte de las células a su acción.

Si la Hba1c es mayor a 7%, hay que optimizar el tratamiento, con el propósito de reducir la exposición del paciente al aumento del azúcar en la sangre o hiperglucemia y al riesgo de las complicaciones. De esta manera obtendremos el mayor beneficio, utilizando análogos de insulina basal.

Se puede utilizar la clásica insulina NPH como insulina basal o de acción prolongada, sobre todo porque es más económica, pero se sabe que con análogos de acción prolongada como insulina glargina (Lantus), o detemir, se obtienen las siguientes ventajas con respecto a la NPH:

existe menor riesgo de hipoglucemias, el control glucémico es más estable, requiere por lo general de una sola inyección diaria, y producen menor aumento ponderal. En cuanto, a la Hba1c tanto glargina como detemir, reducen la HbA1c, en igual medida.

La intensificación del tratamiento insulínico es necesaria para mantener el control de la glucemia en rangos normales.

Se puede asociar la insulina a antidiabéticos orales, sobre todo metformina, la cual tendería a contrarrestar el aumento de peso que puede dar la insulina.

A veces es necesario agregar al plan de insulinoterapia basal, insulinas de acción rápida, como la insulina cristalina, o análogos de acción ultra-rápida como lispro, glulisina o aspártica, las cuales controlarán los picos de glucemia postprandial (luego de las comidas).

Las ventajas que tienen los análogos de acción ultra-rápida con respecto a la insulina cristalina son:

- comienzan a actuar más rápidamente por lo cual se administran 15 minutos antes de las comidas, o inclusive después de las mismas, y tienen menor riesgo de hipoglucemia porque su vida media es más corta.