Ginecomastia (2da parte)

Continuando con Ginecomastia

En la otra entrega, hicimos referencia a que la Ginecomastia es un síntoma común en el nacimiento y en la etapa puberal. Presentándose  en el adulto mayor, ya sea por la evolución cronológica, o por la intervención de fármacos y drogas, las cuales ya enumeramos en la 1º parte.

El mecanismo por el cual se da el aumento de la glándula mamaria en el hombre, es debido a un desequilibrio relativo entre las concentraciones o acción de estrógenos y andrógenos que interviene en la glándula.

Si observamos los cambios que suceden en  la glándula mamaria en el microscopio, visualizaremos 3 tipos histológicos:

• Inicial, es un cuadro florido, es una fase activa de la Ginecomastia, con proliferación del tejido ductual.
• Mixto.
• Fibroso, si este período dura más de un año, en general  el proceso es irreversible.

Diagnóstico:

Cuando existe aumento de la glándula mamaria en el varón , decimos que estamos en presencia de una Ginecomastia.

¿Cuando se inicio? antes, durante o después de la pubertad. (prepuberal, puberal o postpuberal)

Aguda, si cuando realizamos la palpación de la glándula  mamaria, la misma es dolorosa o crónica, según el tiempo de evolución.

¿Cuál fue su progresión en el tiempo?.

¿De que otros síntomas o signos se acompañan?

• galactorrea,
• síntomas y/o signos que nos evoquen hipertensión endocraneana,
• caracteres sexuales acordes o no con la edad cronológica,
• impotencia sexual o disminución de la libído,
• tumoraciones testiculares o testículos pequeños, firmes (Síndrome de Klinnefelter) o criptorquídea,
• ingesta de fármacos o de drogas,
• traumatismo o lesiones testiculares,
• antecedentes familiares de ginecomastia en padre o hermanos,
• inicio puberal.

Etiologías:

1. Las hormonas y otras sustancias, son trasportadas en la sangre por proteínas, cuando lo que trasportan son hormonas sexuales (testosterona, estrógenos), son denominadas proteínas trasportadoras de hormonas sexuales, si ellas están aumentadas atrapan más hormonas y como consecuencia   disminuye su concentración en la sangre. Por lo tanto, disminuye la testosterona por aumento de las proteínas trasportadoras de hormonas sexuales.                                                                                                                           Esta situación, se presenta en el hipertiroidismo y en la enfermedad hepática.

1. Neoplasias feminizantes ,son denominadas de esta forma ya que aumentan los estrógenos más que la testosterona. La causa de estas Neoplasias son por:                                                                                                                                                           tumores del testículo (Coriocarcinoma o disgerminoma, Tumores de células de Leydig o de las células de Sértoli ) o
2.  Tumores de la glándula suprarrenal, productores de estrógenos

1. Alteraciones Testiculares.

Traumatismos en los testículos, orquitis, intervenciones quirúrgicas, Radio o Quimioterapia, que comprometen la secreción de testosterona          testosterona.                                                                                                                                                                                          Es importante, realizar un correcto examen testicular, mediante una adecuada inspección y palpación, evaluando si los testículos están en bolsas, o no. Si lo están, describir: tamaño, consistencia, descartar masas tumorales presencia o no de hidrocele .

1. Tumores del Sistema Nervioso Central.
2. Prolactinomas, tumor de las células lactotrófas (células que se encuentran en la glándula hipofisaria), son secretores de Prolactina.
3.                                                                                                                                                                               Pinealomas.                                                                                                                                                                          Germinomas

Fármacos y drogas. Es la causa más frecuente de Ginecomastia, junto a la puberal. 

 1)hormonas administradas en forma exógena.   exógena,                                                                                                                                      2) Inhibición de la Síntesis de Andrógenos,                                                                                                                                           3)Antiácidos                                                                                                                                                                                            4)Quimioterápicos,                                                                                                                                                                                 5)Fármacos de uso en patologías cardiovasculares,                                                                                                                              6)Psicoactivos,                                                                                                                                                                                        7)Drogas de abuso.

1. Endocrinopatías, Hipogonadismo 1º, Hiperprolactinemia, Hipo e Hipertiroidismo (palpación de cuello y búsqueda de elementos de disfunción tiroidea), trastornos del receptor de andrógenos.

1. Enfermedades sistémicas:  cirrosis, uremia,  fase de recuperación de desnutrición. En estas situaciones importa un examen exhaustivo valorando, el estado nutricional y general. Importa destacar, la piel, las mucosas (anemia, ictericia), el aliento urémico, palpar el abdomen en búsqueda de una hepatomegalia etc ,
2. Tumores productores de hCG, de procedencia no testicular, son los denominados sindromes paraneoplásicos. Dicho sindrome, esta determinado por sustancias que se producen en el tumor original:*Mediastinales, *Retroperitoneo, *Broncogénico, *Hepatoma, *Mieloma etc.

Diagnóstico Diferencial:

Realizaremos una apreciación que consideramos importante, ya que  la ginecomastia se deberá, distinguir de  lipomastia y descartar además  un neoplasma de mama en el hombre, sobre todo cuando la ginecomastia es unilateral.

Es común que en un individuo obeso, al aumentar la grasa corporal lo haga a nivel mamario, pero este incremento es del tejido adiposo y no por la glándula mamaria.

La ginecomastia puede presentarse en una sola mama es decir unilateral, por su valor pronóstico y terapéutico, debemos pensar en tumores ya sea en el carcinoma mamario, lipoma, hematoma o quistes dermoides.

Fisiopatología:

El mecanismo por el cual se da el aumento de la glándula mamaria en el hombre, es debido a un desequilibrio relativo entre las concentraciones o acción de estrógenos y andrógenos que intervienen en la glándula mamaria.

Exámenes Paraclínicos:

Los Exámenes  solicitados, estarán destinados  para confirmar la Ginecomastia, su etiología, descartar diagnóstico diferenciales.

Para confirmar el diagnóstico de Ginecomastia solicitaremos la realización de estudios  imaginológicos, ecografía y/o mamografía.

Exámenes de Sangre, para descartar la etiología:

Funcional:

1. Testosterona libre.
2. Estrógenos
3. βHCG
4. FSH
5. LH
6. Prolactina
7. Hormonas tiroideas
8. Función Renal: Azoemia, creatininemia y exámen de orina
9. Funcional y Enzimograma Hepático

Estructural:

Ecografía Testicular

Resonancia Magnética Nuclear de Cráneo

Tratamiento:

Dependerá de:

1. repercusión psicológica,
2. etiología (o causa),
3. y del tiempo de evolución.

En pacientes con Ginecomastia puberal o idiopática está indicado el tratamiento cuando:

1. la repercusión psicológica es muy importante, y el adolescente se angustia, interfierendo en forma negativa en su calidad de vida.
2. O si existe dolor o aumento de la sensibilidad mamaria.

El tratamiento a instituir será Médico o Quirúrgico.

Tratamiento Médico:

Andrógenos,

Antiestrógenos (Tamoxifeno)

Inhibidores de la enzima aromatasa.

Debemos pensar en Tratamiento Quirúrgico, cuando:

*se ha instituido previamente un tratamiento Médico y éste fracaso, 

*frente a una glándula mamaria muy  fibrosa,

* repercusión psicológica, 

 y también en *grandes Ginecomastias

Pronóstico:

Dependerá de la:

1. etiología,
2. repercusión psicológica, se podrá considerar apoyo psicológico, en caso de ser necesario.