Incidentaloma Suprarrenal

• En la consulta médica, muchas veces, nos consultan por la aparición de un Incidentaloma Suprarrenal. El paciente se nos presenta, con dicho diagnóstico pero como es lógico se preguntan frente a  qué entidad nos estamos enfrentando.

Pues bien en esta entrega, vamos a tratar de explicar el concepto de Incidentaloma, en la manera  más clara que podamos hacerlo, ya que se ha visto que  es un motivo de consulta frecuente, y que muchas veces no es fácil llegar a un diagnóstico etiológico o de causa del mismo.

• Incidentaloma, es un hallazgo imagenológico, casual,  mediante una técnica de imagen, como puede ser la Ecografía, Tomografía o Resonancia Magnética Nuclear,  en las cuales se descubre una imagen  en determinado órgano, indagando otra patología. Es como dijimos un hallazgo al que nos enfrentamos buscando otro tipo de enfermedad.

• Incidentaloma, es un hallazgo casual. Por ejemplo el paciente aqueja un dolor en el abdomen, se realiza un estudio, y allí se encuentra una imagen patológica a nivel de una glándula suprarrenal (menos frecuentemente más de una imagen), la cual seguramente nada tenía que ver con el dolor.

• Otro ejemplo:  pondremos el de un paciente al cual, realizándose un chequeo general, el médico le solicita una ecografía de abdomen, en la misma encuentra una imagen que no sabe precisar si la misma corresponde al hígado o a otra estructura, solicita una tomografía de abdomen y puede ubicar en forma precisa el órgano comprometido, en este caso las glándulas suprarrenales, por lo tanto estamos en presencia de un Incidentaloma Suprarrenal.

• Puede asentar, en diferentes órganos, como son  las suprarrenales, hipófisis, tiroides, etc.

• Antes de entrar en el tema que nos ocupa, recordemos que las glándulas suprarrenales, tienen forma piramidal, son órganos retroperitoneales que se ubican en ambos riñones en su polo superior. Desde el punto de vista histológico cuando observamos al microscopio, presenta dos zonas bien definidas: una externa, denominada corteza y otra interna, denominada médula.

La corteza suprarrenal, presenta 3 zonas llamadas:

- Glomerular,

- fascicular

- y reticular.

Estas zonas están encargadas de secretar hormonas, la zona glomerular (la más externa) secreta aldosterona, la fascicular (la más extensa) y la reticular secretan cortisol y hormonas sexuales, respectivamente.

La médula suprarrenal, secreta Adrenalina y Noradrenalina (catecolaminas).

• La frecuencia de los incidentalomas varía, pero podemos decir que aproximadamente en un 10% de la población los podemos encontrar.

Ante esta entidad, nos preguntamos:

• Esa tumoración secreta o libera alguna hormona es decir ¿es funcionante o no funcionante?
• ¿Es un proceso maligno o no?

Para ello, recurriremos en una primera instancia a realizar un interrogatorio y examen físico adecuado, completando dicha evaluación con los exámenes  paraclínicos. Recordemos, que es más probable que el mismo sea no funcionante, es decir que no produzca ninguna sustancia y en cuanto a su naturaleza la misma sea benigna, en general corresponde a un  Adenoma Suprarrenal.

El Incidentaloma Suprarrenal, puede deberse a un adenoma, mielolipomas, quistes adrenales, metástasis (es decir por invasión de las glándulas suprarrenales, de un tumor maligno a distancia o primitivo, que asienta en otro órgano, por ejemplo, mama, pulmón, riñón), carcinomas suprarrenales (tumores malignos originados en la propia glándula suprarrenal), feocromocitomas (tumores secretores de catecolaminas), localizados en la médula suprarrenal.

Interrogaremos en una primera instancia el motivo de consulta, para poder establecer si estamos o no frente a un hallazgo incidental.

Luego, preguntaremos el compromiso de las hormonas involucradas tanto de la médula como de la corteza suprarrenal, para investigar si se trata de un adenoma funcionante.

Comencemos, por la corteza adrenal, de afuera adentro:

• Capa glomerular, denominada así por las características de sus células, liberan una hormona o sustancia denominada Aldosterona, si es  excesiva, determina un cuadro denominado hiperaldosteronismo primario (aumento de la aldosterona, denominado primario ya que ese aumento hormonal proviene de la glándula suprarrenal).La sintomatología que puede ocasionar, es debido a las modificaciones causadas por el aumento de la aldosterona. Esta hormona determina alteraciones a nivel de sustancias como son el sodio y el potasio (denominados trastornos hidroelectrolíticos).

La aldosterona, tiene la función en el organismo de actuar a nivel de los riñones y retener sodio y eliminar potasio (2 electrolitos muy importantes en el organismo). Este es su mecanismo habitual, ahora bien, si la misma está muy aumentada como sucede cuando se produce en forma excesiva, se comienza a evidenciar alteraciones, el sodio se retiene en mayor cantidad  y su consecuencia es la hipertensión arterial.

El mismo razonamiento lo aplicamos para el potasio, si habitualmente la aldosterona lo elimina a través de los riñones, cuando existe un aumento de la misma, la eliminación por la orina será mayor y se ocasiona un cuadro denominado hipopotasemia (baja concentración de potasio en la sangre), la cual se manifiesta por fatigabilidad muscular, calambres, cansancio, aumento de la sed y mayor deseo de orinar (polidipsia y poliuria respectivamente).

Interrogaremos:

-Hipertensión Arterial, moderada a severa.

-cefaleas,

-debilidad,

-hormigueo o parestesias.,

-necesidad de beber mucho líquido (polidipsia),

-orinan mucho.

Es decir puede existir sintomatología inespecífica o no tener síntomas, de todas formas debemos realizar el interrogatorio en forma precisa para luego apoyarnos en la paraclínica.

• Capa fascicular, la cual es la más extensa y esta encargada de  secretar cortisol, al existir un incremento de cortisol, genera un cuadro denominado Síndrome de Cushing. La secreción de cortisol, en general es  por un tumor adrenal benigno, o más raramente maligno.

Interrogaremos:

*Decaimiento,

* aumento de peso, con distribución de la grasa a nivel centroabdominal, contrastando con los brazos y piernas las cuales son finas, esto es debido a que la exposición excesiva y  prolongada del cortisol, determine un mayor catabolismo y  a nivel de los músculos de la extremidad superior e inferior, se comprueba que estos tienen menor volumen, son finos.

*giba cérvico-dorsal, lo que le imprime el aspecto de búfalo,

*cara en luna llena, las mejillas están congestivas,

*comisura labial descendida,

* debido al catabolismo proteico el músculo de la pared abdominal, será flácido, hipotónico,

*piel fina, con tendencia a la formación de hematomas frente a mínimos traumatismos,

*estrías rojo vinosas sobre todo a nivel abdominal y en el dorso,

*aumento de vello, fino denominado hipertricosis,

*Hipertensión Arterial.

• Capa reticular, está encargada de secretar hormonas sexuales. Interrogaremos por elementos de virilización o feminización, según se trate de una mujer o un hombre respectivamente.

Zona Medular, encargada de producir catecolaminas denominadas adrenalina y noradrenalina. Al aumentar las mismas por la presencia de un tumor denominado feocromocitoma, pueden dar presión arterial elevada, acompañada de temblores, cefaleas (dolor de cabeza), piloerección (piel de gallina).

¿Qué esperamos encontrar al examen físico?

Pueden existir pacientes, en los cuales   al realizarse el examen físico no se objetive ningún elemento sospechoso de alteración funcional de la suprarrenal o por el contrario, encontrar elementos clínicos que nos evoquen un síndrome de Cushing,  feocromocitoma, virilización o feminización.

¿Qué exámenes paraclínicos solicitaremos?

Dependiendo del caso clínico se podrá solicitar:

- ionograma, para pesquisar la existencia de trastornos en el sodio y/o potasio

- aldosterona plasmática

- índice aldosteronemia/actividad de renina plasmática (ARP)

- catecolaminas en orina de 24 horas

- cortisol libre en orina de 24 horas

- test de supresión con 1 mg de dexametasona

¿Cuál es el tratamiento?

Dependerá de la causa: si se trata de un adenoma funcionante (es decir productor de hormonas), el tratamiento siempre es quirúrgico.

Si se trata de un adenoma (tumor benigno no funcionante), que es la entidad más frecuente, el tratamiento puede variar desde una cirugía (si es de gran tamaño, por ejemplo de 4 cm o más, o viene creciendo en controles sucesivos), hasta la simple observación, mediante estudios de imágenes y bioquímicos seriados, cuyo tipo y frecuencia estará determinado por cada caso en particular.