Insuficiencia Corticosuprarrenal

Insuficiencia Corticosuprarrenal

En varias oportunidades nos hemos extendido describiendo la función y la localización de  las glándulas suprarrenales, las cuales tienen una función vital en el ser humano ya que producen hormonas necesarias para la supervivencia.

Los glucocorticoides, están encargados de mantener la presión arterial y son  fundamentales cuando el organismo sufre un estrés como consecuencia de una infección, inflamación , procedimientos quirúrgicos, entre otros.

¿Quién es el encargado de regular al cortisol?

 La  hipofisis, es la encargada de regular la corteza suprarrenales. La misma controla a las adrenales a través de la hormona corticotrofa (ACTH), secretada a nivel de células que se ubican en  la hipófisis anterior.

A su vez la ACTH, está bajo el control de 2 hormonas hipotalámicas:

• Hormona liberadora de corticotropina
• Vasopresina

Ambas estimulan a la ACTH.

El cortisol normalmente se segrega con un determinado ritmo denominado circadiano.  Es decir, que en condiciones normales, cuando no estamos bajo condiciones de estrés, se secreta en proporción mayor en la mañana disminuyendo paulatinamente, a medida que el día va transcurriendo.  Por esta situación, a la noche su secreción es menor.

En circunstancias de estrés, este ritmo se pierde ya que el cortisol indudablemente debe secretarse.

Las glándulas suprarrenales, en condiciones anormales, cuando presentan alguna enfermedad por diversas patologías  pueden producir en forma excesiva o insuficiente el cortisol, la aldosterona o las hormonas sexuales.

En la revisión de hoy vamos abocarnos a la insuficiencia cortico suprarrenal.¿Se preguntarán de que se trata esta patología?

Es un cuadro clínico determinado por una menor cantidad  de hormonas secretadas por las adrenales. El defecto puede asentar en la glándula suprarrenal o en la hipófisis. La insuficiencia puede ser debido a una  falla aguda o crónica es decir se va instalando en forma progresiva y paulatina.

Distinguimos, de esta forma la:

• insuficiencia suprarrenal Primaria  o enfermedad de Addison
• o insuficiencia suprarrenal secundaria 

Insuficiencia Suprarrenal Primaria o Enfermedad de Addison

Cuando existe una pérdida o destrucción  del 90% del tejido suprarrenal , se compromete la secreción de glucocorticoides, se presenta esta entidad (recordaremos que la misma es la responsable de secretar mineralocorticoides, glucocorticoides y hormonas sexuales). Esta destrucción se puede instalar rápidamente (agudo) o más frecuentemente el déficit se instala lentamente (crónico).

• El porque de esta destrucción, es debido a diferentes causas pero sin duda la autoinmunidad es el factor involucrado con mayor frecuencia. Es denominada, adrenalitis (inflamación de las adrenales) de causa  Autoinmunitaria que puede manifestarse en forma aislada o agrupada con otras afecciones de igual causa constituyendo el síndrome poliglandular autoinmune. Puede coexistir con áreas de despigmentación cutánea denominada  vitíligo, en un 20% de los casos.
• Existen además otras causas como la infecciosa, ya sea por bacterias, virus y hongos. De ellos destacamos:

Bactérias: tuberculosis

Vírus: Vírus de imunodeficiência humana (HIV), citomegalovirus

Hongos: micosis sistêmicas

• Fármacos:

* Ketoconazol,

* Aminoglutetimida

* Rifampicina,

* Fármacos antiretrovirales.

• Metástasis de:

* Carcinoma pulmonar,

* de mama o

* derivados del aparato  gastrointestinal.

• Enfermedades Sistêmicas:

* Sepsis,

* Hemorragia suprarrenal bilateral como en los pacientes que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes.

Sintomas y signos de la Enfermedad de Addison.

Si bien son inespecíficos ya que el paciente se siente cansado (Astenia), débil, sin apetito (Anorexia), delgado.Vamos a describir lo que sucede:

A nivel de piel y mucosas: Es típico la hiperpigmentación . El porque de la misma se explica porque al disminuir el cortisol se incrementa la ACTH, hormona corticotrofa. La distribución de esta coloración  puede ser total o estar topografiado en áreas sometidas a roces como codos, rodillas, nudillos de los dedos de la mano, aréolas, pliegues palmares, cicatrices.

A nivel cardiovascular periférico y central:

-Mareos que se puede poner de manifiesto cuando el paciente, se encuentra en  la posición decúbito (acostado) a la bipedestación (de pie). Este síntoma, es debido a hipotensión ortostática es decir cuando el paciente esta en la camilla acostado, se toma la Presión Arterial, posteriormente se le solicita que se pare y la misma no aumenta como corresponde.

.-Disminución de la frecuencia cardíaca.

-Si realizamos una placa de tórax, visualizamos el típico corazón denominado en gota

En la esfera gastrointestinal: Anorexia, nauseas, vómitos, adelgazamiento, dolor abdominal inespecífico  o constipación. Apetencia por la sal

A nivel osteo-muscular: artralgias, mialgias,

A nivel genital: Falta de menstruación (amenorrea), irregularidades menstruales, perdida del vello axilar y púbico.

En los niños los andrógenos que dependen de las suprarrenales pueden faltar, es decir la adrenarquía, como esbozamos anteriormente. De todas formas los genitales se desarrollarán normalmente.

Exámenes Complementarios:

Los mismos estarán consignados a:

1. confirmar el diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal 1º,
2. evaluar complicaciones
3. repercusión general
4. en busca de otras enfermedades autoinmunes en caso de que esta sea la etiología.

• confirmar el diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal 1º

*Dosificación de Cortisol y ACTH (hormona corticotropa) hora 8.

Si el cortisol plasmático es menor de 2microgramos/ decilitros, se realiza el diagnóstico. De ser mayor a18 o 20 microgramos/ decilitros, lo descartamos. Pero debemos aclarar, que existe una situación intermedia denominada período ventana en el cual los valores de cortisol están entre medio de lo normal y lo insuficiente, por lo cual se requiere realizar pruebas de estímulo, con ACTH sintética que se administra por vía parenteral y se dosa cortisol antes y después (de la administración de la ACTH sintética) , es una prueba funcional. De esta forma, en esta situación confirmaremos o descartaremos, la falla primaria de la suprarrenal.

1. evaluar complicaciones

*Ionograma, para valorar el sodio el cual puede estar disminuido, es denominado Hiponatremia, el potasio disminuido, Hipopotasemia, y aumento en un 10% de los casos del calcio sanguíneo (Hipercalcemia moderada).

*Hemograma completo, se puede evidenciar anemia normocítica normocrómica leve, aumento de los eosinófilos y linfocitosis.

*Glucemia, descartaremos una hipoglucemia o disminución del azúcar en la sangre.

*TSH, puede estar elevada por varios motivos:

-Enfermedad tiroidea autoinmune asociada o,

-Síndrome de enfermo eutiroideo, se ve en pacientes que están cursando enfermedades graves.

*Placa de tórax: al visualizar el corazónel mismo es como una gota de hecho se denomina corazón  en gota.

*Electrocardiográma

Tratamiento:

Del tratamiento hay que destacar, la educación que se debe brindar al paciente con síndrome de Addison, en primer lugar debe llevar una placa identificatoria la cual aclare su patología, que constituye una emergencia médica, orientar al paciente para que en situaciones de estrés duplique o triplique la dosis de glucocorticoides aportar. Según la edad del paciente, será el glucocorticoide a recibir. En la próxima entrega, haremos hincapié en las medidas terapeuticas a seleccionar.