Insuficiencia Corticosuprarrenal

Las glándulas suprarrenales,  tienen una función vital en el ser humano ya que producen hormonas necesarias para la supervivencia.

Desde el punto de vista anatómico se encuentran por encima de ambos riñones, y al observarlas al microscopio podemos distinguir 2 zonas:

1ª corteza                                  

2ª médula

/// En la corteza se observan tres sectores:

a) glomerular (encargada de secretar mineralocorticoides),

b) fascicular (glucocorticoides) y

c) reticular (hormonas sexuales).                                                                                                                      

/// La médula encargado de secretar adrenalina, noradrenalina y dopamina.                                                                                                                  

¿Quién es el encargado de regular la corteza suprarrenal?

 La  hipofisis, es la encargada de regular la corteza suprarrenales. La misma controla a las adrenales a través de la hormona corticotrofa (ACTH), secretada a nivel de células que se ubican en  la hipófisis anterior.

A su vez la ACTH, está bajo el control de 2 hormonas hipotalámicas:

• Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

• Vasopresina

Ambas estimulan a la ACTH.

El cortisol normalmente se segrega con un determinado ritmo denominado circadiano.  Es decir, que en condiciones normales, cuando no estamos bajo condiciones de estrés, se secreta en proporción mayor en la mañana disminuyendo paulatinamente, a medida que el día va transcurriendo.  Por esta situación, a la noche su secreción es menor.

En circunstancias de estrés, este ritmo se pierde ya que el cortisol indudablemente debe secretarse.

Las glándulas suprarrenales, en condiciones anormales, cuando presentan alguna enfermedad por diversas patologías  pueden producir en forma excesiva o insuficiente el cortisol,  aldosterona o  hormonas sexuales.

En la revisión de hoy nos  abocaremos  a la insuficiencia cortico suprarrenal.  

¿Se preguntarán de que se trata esta patología?

Es un cuadro clínico determinado por una insuficiente cantidad  de hormonas secretadas por las adrenales. El defecto puede asentar en la glándula suprarrenal o en la hipófisis. La insuficiencia puede ser debido a una  falla aguda o crónica es decir se va instalando en forma progresiva y paulatina.

Distinguimos, además que la disfunción se produce por la destrucción de la corteza suprarrenal, o  por inadecuada secreción de ACTH (por la hipófisis) o CRH (por el hipotálamo),  de esta forma la clasificamos respectivamente en :

• Insuficiencia Suprarrenal Primaria  o Enfermedad de Addison

• Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

• Insuficiencia Suprarrenal Terciaria 

Insuficiencia Suprarrenal Primaria (ICSR 1ª) o Enfermedad de Addison 

La Insuficiencia suprarrenal fue descripta en 1855 por Thomas Addison. *Addison T. On the Constitucional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules. London: Highley, 1855.        

La Insuficiencia Suprarrenal, se presenta  cuando existe una pérdida o destrucción  del 90% del tejido suprarrenal. Si bien se asocia a una alta morbi-mortalidad, cuando se diagnóstica correctamente, con un tratamiento adecuado la misma evoluciona en forma favorable. Recordaremos que la glándula suprarrenal  es la responsable de secretar mineralocorticoides, glucocorticoides y hormonas sexuales. Esta destrucción se puede instalar en forma repentina (aguda) o más frecuentemente el déficit progresa en forma paulatina (crónico).

Para realizar su diagnóstico debemos certificar que existen:

• Concentraciones inapropiadamente bajas de las hormonas adrenales
• Incremento de las hormonas reguladoras (ACTH, renina)

En cuanto a su Etiología: si bien puede ser debido a diferentes causas,  pero sin duda la autoinmunidad es el factor involucrado con mayor frecuencia. Es denominada, adrenalitis (inflamación de las adrenales) de causa  Autoinmunitaria que puede manifestarse en forma aislada o agrupada con otras afecciones de igual causa constituyendo el Síndrome Poliglandular Autoinmune. Puede coexistir con áreas de despigmentación cutánea denominada  vitíligo, en un 20% de los casos.

Existen además otras causas como la infecciosa,  por bacterias, virus u hongos. De ellos destacamos:

Bacterias: tuberculosis

Virus: Vírus de imunodeficiência humana (HIV), citomegalovirus

Hongos: micosis sistémicas

• Fármacos:

* Ketoconazol,

* Aminoglutetimida

* Rifampicina,

* Fármacos antiretrovirales.

• Metástasis de
  

* Carcinoma pulmonar,

* de mama o

* derivados del aparato  gastrointestinal.

• Enfermedades Sistêmicas
  

* Sepsis,

* Hemorragia suprarrenal bilateral, en la situación de los pacientes que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes.

Sintomas y signos de la Enfermedad de Addison.

Los síntomas y signos, son inespecíficos ya que el paciente se siente cansado (astenia), débil, con anorexia, adelgazado. Describimos:

A nivel de piel y mucosas: Es típico la hiperpigmentación, sobretodo de la mucosa sobre todo yugal, vulvar,vaginal, anal y encías. La distribución de esta coloración  puede ser total o estar topografiado en áreas sometidas a roces o expuestas al sol como codos, rodillas, nudillos de los dedos de la mano, aréolas, pliegues palmares, cicatrices, lecho subungueal. Esta hiperpigmentación, se cree que  es debido al exceso de ACTH en respuesta a la Insuficiencia suprarrenal, esta hormona en exceso se une al receptor de la hormona estimulante de los melanocitos.

A nivel cardiovascular periférico y central:

- Mareos que se puede poner de manifiesto cuando el paciente, se encuentra en  la posición decúbito  a la bipedestación . Este síntoma, es debido a hipotensión ortostática es decir cuando el paciente esta en la camilla acostado, se toma la Presión Arterial, posteriormente se le solicita que se pare y la misma no aumenta como corresponde.

- Disminución de la frecuencia cardíaca.

- En la Radiografía  de tórax, visualizamos el típico corazón denominado en gota

En la esfera gastrointestinal: Anorexia, nauseas, vómitos, adelgazamiento, dolor abdominal inespecífico o constipación. Apetencia por la sal

A nivel osteo-muscular: artralgias, mialgias,

A nivel genital: Falta de menstruación (amenorrea), irregularidades menstruales, pérdida del vello axilar y púbico. En los niños los andrógenos que dependen de las suprarrenales pueden faltar, es decir la adrenarquía, como esbozamos anteriormente. De todas formas los genitales se desarrollarán normalmente.

A nivel neurológico: defectos cognitivos hasta psicosis.

Exámenes Complementarios:

Los mismos estarán consignados a:

1. confirmar el diagnóstico de Insuficiencia Cortico-Suprarrenal 1º,

2. evaluar complicaciones

3. repercusión general

4.  buscar asociaciones con otras enfermedades autoinmunes en la situación de que esta sea la etiología.

• Para confirmar el diagnóstico de ICSR 1º

* Dosificación de Cortisol plasmático hora 8. El cortisol plasmático matinal es < 5 microgramos/ dl, es altamente sugestivo de que se trate de una ICSR 1ª.

Entre 5-10 microgramos/dl es sospechoso. De ser > a18 o 20 microgramos/ dl, lo descartamos. Pero debemos aclarar, que existe una situación intermedia denominada período ventana en el cual los valores de cortisol están entre medio de lo normal y lo insuficiente, por lo cual se requiere realizar pruebas de estímulo, con ACTH sintética que se administra por vía parenteral y se dosa cortisol antes y después (de la administración de la ACTH sintética) , es una prueba funcional. De esta forma,  confirmaremos o descartaremos, la falla primaria de la suprarrenal.

* Cortisol salival > 5.8 ng/ml excluye.

* Cortisol libre urinario (CLU) en 24 horas > 20 microgramos/día, es altamente sugestivo

En suma: el diagnóstico lo realizamos frente a la presencia de Hiperpigmentación referida anteriormente, que es un síntoma habitual. Desde el punto de vista del laboratorio la dosificación baja o normal bajo de cortisol plasmático. CLU en 24 horas bajo. ACTH elevado. Test de ACTH 250 microgramos endovenoso, frente  a la ausencia de respuesta basal y a los 60 minutos. Aldosterona disminuída y renina elevada. Hipoglucemia es poco frecuente, en contrapartida la hipotensión es marcada y frecuente. Hiponatremia es común de observar, siendo la hiperkalemia es frecuente.
Descartar enfermedades autoinmunes y evaluar foco urogenital u osteoarticular de TBC, recordemos que el 20 % puede ser debido a una adrenalitis TBC.

• evaluar complicaciones

*Ionograma, para valorar alteraciones del medio interno que se ponen de manifiesto en un 92% de los casos.

 Hiponatremia debido al déficit de glucocorticoides, el potasio disminuido, Hipopotasemia por el déficit de los mineralocorticoides, y aumento en un 10% de los casos del calcio sanguíneo (Hipercalcemia moderada).

*Hemograma completo, que puede  evidenciar anemia normocítica normocrómica leve, aumento de los eosinófilos se puede observar hasta en un 20% de los pacientes con Addison y linfocitosis.

*Glucemia, descartaremos una hipoglucemia .Urea elevada por Deshidratación o por deplección hidrosalina

*TSH, la cual puede estar elevada por varios motivos:

-Enfermedad tiroidea autoinmune asociada o,

-Síndrome de enfermo eutiroideo, se ve en pacientes que están cursando enfermedades graves.

*Placa de tórax

*Electrocardiograma

Tratamiento

Del tratamiento destacaremos , la educación es un pilar fundamental que se debe brindar al paciente con Síndrome de Addison, debe portar una placa identificatoria la cual aclare su patología, que constituye una emergencia médica, y la indicación de suministrar hidrocortisona por vía parenteral de ser posible si el paciente se encuentra inconsciente.  Orientar al paciente que en situaciones de estrés duplique o triplique la dosis de glucocorticoides aportar.

Por lo tanto debemos establecer las pautas de estrés:

1. Estrés leve, ya sea por un proceso viral o bacteriano, de vías respiratorias o urinarias entre otros, la dosis de hidrocortisona debe incrementarse al doble de lo habitual.
2. Estrés mayor es considerado cualquier intervención quirúrgica o traumatismo se indicará hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg, completando 300 mg en las 1ª 24 horas.
3. Si la paciente no tolera la vía oral la vía parenteral es la indicada. El tratamiento dependerá de varios parámetros

• forma de instalación de la Insuficiencia Cortico-Suprarrenal, aguda o crónica
• edad del paciente

• El tratamiento de reemplazo: con glucocorticoides, Hidrocortisona 25-30 mg/día, en cuanto a los Mineralocorticoides Fluorhidrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día el cual se controlara con ionograma y la dosificación de renina  

   

  Debemos recordar que el control evolutivo y la respuesta al tratamiento son fundamentalmente clínico

La Insuficiencia Cortico-Suprarrenal aguda es una emergencia endocrinológica. El diagnóstico es clínico, recordemos que no debemos esperar confirmaciones paraclínicas, por lo tanto debemos iniciar el tratamiento en forma rápida. De ser posible extracción de sangre para determinar posteriormente cortisol y ACTH, pero recalcamos esto nunca retrasará el tratamiento. Reposición de glucocorticoides como nos referimos anteriormente, hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa. Completar con 300 mgr en las 1º 24 horas. Posteriormente reducir la dosis progresivamente.

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