Neoplasias endócrinas múltiples (MEN)

En esta oportunidad abordaremos un tema complejo, tratándose de una patología de baja frecuencia, pero para aquellos que la padecen, esperemos este material les sea de utilidad.

Primero que nada diremos que son sindromes raros.

Definición

Son sindromes en los cuales el paciente se presenta con neoplasias (tumores) endocrinológicos múltiples, de carácter hereditario.

Comenzaremos por definir MEN 1 (tipo1):

• Se debe tener por lo menos 2 de los siguientes 3 tumores principales

  - adenomas de paratiroides (tumores benignos de las glándulas paratiroides)

- tumores endócrinos enteropancreáticos (pueden ser benignos o malignos)

- tumores pituitarios o hipofisarios (benignos)

• MEN 1 familiar: debe haber por lo menos 1 caso de MEN 1, más un familiar de primer grado (directo) con 1 de los 3 tumores principales descriptos.

Tumores endócrinos (MEN1)

adenoma de paratiroides (90%)

tumores enteropancreáticos: angiofibromas faciales

gastrinoma (40%)

Insulinoma (10%)

Glucagonoma, vipoma,somatostatinoma (2%)

carcinoide tímico (2%)

carcinoide bronquial (2%)

tumores hipofisarios:

prolactinomas (20%)

otros: productores de GH (hormona de crecimiento) + prolactina

productores de hormona de crecimiento (acromegalia)

tumores no funcionantes

productores de ACTH (sindrome de Cushing), TSH

tumores de la corteza suprarrenal no funcionantes (25%)

Tumores de paratiroides (MEN1):

el hiperparatiroidismo primario -resultante del aumento de la producción de PTH (hormona paratiroidea)-, es lo más frecuente y precoz en este sindrome, casi el 100% lo tiene a los 50 años. Típicamente se presenta a los 20 a 25 años. La mayoría son múltiples, es decir se producen en las 3 o 4 paratiroides. El tratamiento es quirúrgico.

Tumores enteropancreáticos (MEN1):

aparecen aproximadamente a los 40 años de edad, son característicamente multicéntricos, pueden ser benignos o malignos (sobre todo los gastrinomas).

Para localizarlos se puede realizar TAC de abdomen o RMN de abdomen, octreoscan.

El insulinoma (tumor productor de insulina) es de tratamiento quirúrgico, el resto de los tumores pancreáticos por lo general responden bien al tratamiento medicamentoso.

Tumores pituitarios (MEN1):

la mayoría son microadenomas (menores de 1 cm). El mejor estudio para detectarlos es por RMN de cráneo con gadolinio.

En los prolactinomas el tratamiento consiste en la mayoría de los casos en medicación (bromocriptina, cabergolina). Los otros tumores secretantes son de resolución quirúrgica.

Estudio genético MEN 1:

se busca la mutación específica MEN1, en la línea germinal en sangre periférica.

Se debe realizar en el paciente así como familiares.

Seguimiento de pacientes con MEN 1.

debe ser clínico citando al paciente periódicamente, y con exámenes de laboratorio para pesquisar los tumores más frecuentes: calcemia, PTH (para detectar hiperparatiroidismo primario, patología en la cual dan elevadas), prolactinemia, gastrinemia, cada 3 años aproximadamente, a partir de los 5 años. También se solicitarán estudios de imagen: RMN de cráneo, abdomen, etc, cada 3 años.

Este seguimiento se propone en : guías para el diagnóstico y tratamiento de MEN, extraído de: Journal of Clinical Endocrinology and Netabolism 86(12): 5658-5671

Sindrome de MEN 2 (tipo2)

Es un sindrome hereditario, que se trasmite de forma autosómica dominante, en el cual existe una mutación en el gen RET.

Se distinguen 2 tipos de MEN 2, MEN2A Y MEN2B.

El tumor endócrino más frecuente es el carcinoma medular de tiroides (CMT), tumor maligno de las células parafoliculares o células C de la tiroides, un 90% lo tendrán.

MEN2A:

Constituye el 75% de los MEN2. Abarca 3 tumores principales

• CMT (90%), es el primer tumor en manifestarse
• Feocromocitoma (50%), uni o bilateral, es un tumor de las células cromafines de la médula suprarrenal, que produce hipertensión arterial
• tumores paratiroideos múltiples (20 a 30%), que producen hipercalcemia (calcemia elevada)

MEN2B:

Es el más agresivo de los MEN2

Comprende:

• CMT
• Feocromocitoma (uni o bilateral)
• 
• Hábito de Marfan (extremidades alargadas, son altos y delgados por lo general), en la foto que se muestra arriba las manos son delgadas, con dedos alargados
• Ganglioneuromatosis mucosa e intestinal (puede dar diarrea crónica)

En la figura observamos un ejemplo de neuromas mucosos (en lengua y mejilla):

En el sindrome de MEN2, el CMT es precedido años antes por una hiperplasia de las células C (aún benigno), lo cual permite detectar y actuar precozmente en familiares de pacientes con MEN2, realizando la tiroidectomía profiláctica (resección total de la glándula tiroides, más un vaciamiento ganglionar profiláctico), evitando de este modo llegar al carcinoma medular de tiroides, el cual es maligno.

Una forma de detectar precozmente el CMT, es mediante la determinación de Calcitonina basal, o luego del estímulo con pentagastrina y/o calcio.

El tratamiento del CMT es quirúrgico, ya que es la única forma de prevenir o curarlo. El seguimiento luego de la cirugía debe realizarse mediante un examen clínico, ecografía de cuello, y calcitonina en forma periódica. Eventualmente podrán necesitarse otros estudios de imagen para la búsqueda de metástasis.

Feocromocitoma: para su detección se solicita metanefrinas y/o catecolaminas en plasma y orina de 24 horas. Para su localización pedimos TAC o RMN de abdomen, y en algunos casos centellograma con meta-iodobenzilguanidina. El tratamiento es quirúrgico.

Estudio genético: se busca en todos los casos de CMT, y en familiares de pacientes que se saben son portadores de un MEN2. En el 98% de los casos tienen una mutación en el gen RET.

En pacientes con MEN2A, se debe hacer la tiroidectomía total antes de los 5 años de edad, y en aquellos con MEN2B dada la mayor agresividad del CMT, se realizará tioridectomía profiláctica lo antes posible, inclusive al mes de edad.