Poliquistosis ovárica, como factor de riesgo cardiovascular

En esta entrega, nos referimos al Síndrome de Poliquistosis Ovárica (SOP), el cual es la causa de anovulación crónica más frecuente en la mujer jovén. Abordamos  esta patología, desde el punto de vista, diagnóstico, etiopatogenico, terapéutico y preventivo, debido a  las alteraciones metabólicas que determina. Es por ello que  la intervención precoz redundará en una mejor calidad y expectativa de vida.

Las consecuencias metabólicas son:

Síndrome metabólico,

Disglucemia (es decir glucemia de ayuno alterada e Intolerancia a los Hidratos de Carbono) 

Diabetes Mellitus tipo 2 (incidencia 3-7 veces más frecuente que en la población general)

Todos ellos son factores de riesgo cardiovasculares, si bien es cierto plantear en contraposicion que  algunos estudios epidemiológicos no avalan el que esta entidad desencadene un evento cardiovascular. Tengamos en cuenta que el diagnóstico de SOP  es  de exclusión de otras patologías que determinan exceso de andrógenos.  

El SOP se presenta en la mujer jóven, en ocasiones puede debutar con una menarquía temprana y menstruaciones irregulares. Es  la patología  que determina con mayor frecuencia anovulación crónica,tiene una prevalencia 5 a 10% de la población general

El hiperandrogenismo, determina  trastornos menstruales que pueden abarcar un gran espectro manifestaciones clinicas que se encuentran desde irregularidades menstruales hasta la anovulación crónica. La consecuencia a largo plazo es la infertilidad y además  hiperplasia endometrial que tiene la posibilidad de desencadenar un carcinoma de endometrio.

Este hiperandrogenismo puede traer acarreado además,acné, hirsutismo y alopecia androgenética con una connotación psico-social importante en la mujer joven. Existen factores genéticos y étnicos que determinan una tendencia al SOP.

Si bien, esta entidad se ve frecuentemente en mujeres obesas o con sobrepeso, se puede desarrollar también en pacientes delgadas.

En cuanto a  la etiopatogenia del cuadro no esta totalmente clara, la misma es multifactorial, se confiere un rol primordial a la insulinorresistencia que puede presentarse en un 50% de las pacientes, tanto obesas como delgadas, de allí el reto de esta patología para prevenir futuras complicaciones cardio-metabólicas.

La insulina es una hormona producida por el páncreas que regula entre otras cosas la glucosa en sangre; cuando la misma no actúa en forma adecuada en los tejidos diana, el páncreas incrementa su producción para imponerse a esta resistencia, esto trae como consecuencia una hiperinsulinemia compensadora. Esta hormona  aumentaría la producción de andrógenos en la teca interna del  el ovario.

¿Como definimos al síndrome de ovario poliquístico?

Para su definición se han consultado varios consensos. En el año 1990 fueron tomados los criterios de la National Institutes of Health el cual se ha sustituído por  los criterios del Consenso de Rotterdam (2013). Este consenso determina que para realizar el diagnóstico, es necesaria la presencia de 2 de los siguientes parámetros:

• Trastornos menstruales los cuales pueden ir desde oligomenorrea (ciclos menstruales que aparecen luego de 35 días con respecto al ciclo anterior), hasta los 90 días o una amenorrea (falta de menstruación), en general aparecen desde la primera menstruación o  menarquia  o pueden aparecer más tardíamente frente a un aumento ponderal importante.
• Aumento manifiesto de los andrógenos en la mujer que se  manifiesta desde el punto de vista clínico, por -acné, hirsutismo,alopecía androgénica, seborrea  y/o la confirmación paraclinica, de  hiperandrogenemia  (testosterona libre, androstenediona,17 OH Progesterona y DHEA y DHEA-sulfato),  de no corroborar su incremento no invalida el diagnóstico.

Ecografía en fase folicular temprana, que corresponde del día 3 a 5 del ciclo menstrual, (si la paciente esta menstruando) si bien la denominación de dicho síndrome es de poliquistosis ovárica, la presencia de quistes en los ovarios no es imprescindible para el diagnóstico y a la inversa la ausencia de micropoliquistosis no invalida el diagnóstico.

La ecografía de preferencia debe solicitarse transvaginal (en la situación que la paciente ha mantenido relaciones sexuales), ya que la misma es más sensible para detectar pequeños quistes.

 La ecografía, es técnico dependiente, la experiencia del personal que la realiza es fundamental importancia   y además de la resolución del ecógrafo. Se solicitará al técnico la siguiente descripción:

1. volúmen ovárico, en el PSO es  mayor de 10 ml,
2. quistes periféricos, que en realidad son folículos en número de 10,
3.  tamaño del ovario comprendido entre 2 a 10 mmm, siempre y cuando la mujer no este tomando Anticonceptivos Orales (ACO).

Luego de los conceptos vertidos, recordemos con 2 de los 3 parámetros establecidos realizamos el diagnóstico de PSO, siempre y cuando descartemos otras causas de hiperandrogenismo como en la :

1. Hiperplasia Suprarrenal Congénita
2. Aumento de Cortisol en la sangre (Hipercortisolismo)
3. Tumores productores de andrógenos
4. Hipotiroidismo

En las guías diagnósticas publicadas en el año 2006, en la  Sociedad De Exceso de Andrógenos, en inglés AES (Androgen Excess Society), basados en  revisiones  bibliográficas y en los criterios  diagnósticos de los  consensos de la NIH y Rotterdam, se determina el diagnóstico frente a la aparición de:

1. Hiperandrogenismo: hirsutimo y/o hiperandrogenemia.
2. Disfunción ovárica: trastornos del ciclo menstrual y/o ovaricos poliquísticos.
3. Exclusión de otras etiologías 

Además AEC, establece 2 fenotipos de pacientes, que excluyen los fenotipos de mujeres de Rotterdam con ovarios poliquísticos y oligo-anovulación. Identifica mujeres, con PSO con mayor prevalencia de presentar un sindrome metabólico:

 Hiperandrogenismo clínico y/o paraclinico, con oligoanovulación, sin poliquistosis ovárica

 Hiperandrogenismo clínico y/o paraclinico, con poliquistosis ovárica, sin trastornos menstruales

¿En qué tipo de pacientes se desarrolla este cuadro?

El SOP, se asocia en un 50% con obesidad o sobrepeso aunque también este síndrome puede aparecer en mujeres con peso normal.

Sabemos que para definir si la paciente presenta normopeso, sobrepeso u obesidad, lo estimamos por el Ïndice de Masa Corporal, el cual es una relación entre el:

Peso (KG)/Altura x Altura .

• Sobrepeso IMC es mayor o igual a 25 Kg/m2.

• Obesidad IMC es mayor o igual a 30 Kg/m2

Tanto uno como el otro, o un paciente con peso normal, pueden tener un incremento de la insulina y ella actuar a nivel del ovario, específicamente en una zona denominada  teca interna y liberar andrógenos.

Este síndrome puede determinar  complicaciones cardiovasculares y metabólicas dentro de estas últimas:

•  mayor riesgo de Prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 (riesgo que se incrementa si existen antecedentes familiares de la misma),

•  dislipemias, con  predominio de  la elevación de los triglicéridos, si bien al igual que el parámetro anterior, puede  tener un componente genético (herencia).                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

Configurándose el síndrome metabólico junto con otros factores de riesgo como glucemias alteradas (GAA), HDL bajo o denominadocolesterol bueno,

•  hipertensión arterial,

•  cintura de riesgo (mayor de 80 cm o 88 según otros autores).

Desde el punto de vista de la fertilidad puede ocasionar mayor dificultad en lograr el embarazo  y/o mayor riesgo de abortos espontáneos.

¿Qué tratamiento se instituye en las pacientes con síndrome de ovario poliquístico?

• Las objetivos del tratamiento serán adaptados al motivo de consulta de la paciente pero basicamente destacamos :

 el tratamiento higiénico-dietético,

  protección del endometrio de los estrógenos sin oposición  y

  disminución de la concentración de testosterona.

Como nos referimos anteriormente un porcentaje elevado de las pacientes presentan sobrepeso u obesidad, debido a ello se impone indicar un  plan de alimentación saludable,individualizado que conste de 4 comidas y 2 colaciones, exentos de azúcares de absorción rápida y evitando en lo posible las grasas trans y la realización de ejercicio físico en forma regular.

• También existen fármacos, insulino-sensibilizadores  como la metformina , de la familia de las Biguanidas. Su acción es principalmente a nivel hepático, ya que inhibe la producción hepática de glucosa, mejora el mecanismo de insulino resistencia en los órganos diana (músculo esquelético, tejido adiposo ),tiene efectos positivos a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con la  posibilidad de restablecer la ovulación.                                                                                                                                                                                                                          

Los anticonceptivos,  restituyen los ciclos menstruales, descama el endometrio  previene la hiperplasia del mismo y con ello evita la posibilidad de cáncer de endometrio.En cuanto a su mecanismo de acción es la inhibición de la Hormona Luteinizante, determinando incremento de la SHBG.

Si la preocupación  de la paciente es el hirsutismo, otra alternativa es suminstrar  antiandrógenos como el acetato de ciproterona, el cual es un derivado de la 17-hidroxiprogesterona ,el mismo tiene propiedades como:

antiandrogénicas,

antigonadotrópicas y

progestágenas.

Esta droga  inhibe la concentración de  testosterona y la unión de la Dehidrotestosterona a su receptor esto conlleva a la  reducción en la concentración de andrógenos circulantes.

Por su acción antigonadotrópica, el acetato de ciproterona, suprime la producción de la Hormona Luteinizante y con ello se inhiben los andrógenos ováricos. Además, debemos tener en cuenta su acción progestágena, la cual es muy prolongada. La dosis a utilizar es de 50 a 100 mg por dia. 

 Espironolactona,  es un antagonista de la aldosterona, es un  diurético ahorrador de potasio se utiliza en el SOP por su potente  una acción antiandrogénica, Las dosis son variadas, pero consideremos que la misma puede ser de 100 mg/dia son efectivas con aumentos progresivos en funcion de la respuesta. En cambio si el hirsutismo es muy severo o la paciente es obesa esta indicado dosis mayores en el orden de 200 a 300 mg/dia. 

Si la paciente desea embarazo se pueden utilizar inductores de la ovulación como el Clomifeno junto a la Metformina. El citrato de clomifeno  actúa como un antiestrógeno uniéndose a los receptores hipotalámicos, ocasionando una disminución del mecanismo de retroalimentación negativa ejercida por los estrógenos endógenos. Ello lleva a un incremento de la secreción de la GNRH, la cual va a estimular a las gonadotrofinas. 

En suma:

La resistencia a la insulina y la obesidad, son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cáncer de colón, mama entre otros. De manera, las consecuencias del PSO van más allá del aparato reproductivo.

Según algunos autores, parecería ser una forma de Síndrome Metabólico expresada en el sexo femenino.

Bibliografia consultada

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