El cortisol esta regulado principalmente por una hormona que se produce en la hipófisis anterior denominada corticotropina o ACTH. A su vez la secreción de ACTH esta regulada por una hormona, de origen  hipotalámica la CRH que tiene la función de estimularla.Si disminuye el cortisol circulante, aumenta la ACTH, es decir, por un mecanismo de retroalimentación positivo.

Además existen otros mecanismos que lo regulan como son:

• El ritmo circadiano, que es la variación en la secreción de hormonas a lo largo del día, la secreción de cortisol es mayor en la mañana para ir disminuyendo a lo largo del día. .
• El estrés es un determinante para que el cortisol se incremente.

Cuando existe una mayor secreción de glucocorticoides (hipercortisolismo) en forma prolongada y debido a diferentes causas, decimos que estamos frente a un paciente que presenta un Sindrome de Cushing; es importante reconocerlo dado el aumento de la morbimortalidad que presenta.

La causa más frecuente del mismo, es el exógeno o Iatrogénico es decir, por indicación excesiva de fármacos que contienen glucocorticoides en una determinada patología, como ser respiratoria, ostoarticular, autoinmune, etc.

Dentro de las causas endógenas, es decir producidas dentro del organismo, la secreción puede provenir :

• De la hipófisis, por un tumor que segregue ACTH, denominándose Enfermedad de Cushing
• Tumores suprarrenales, segregándose cortisol
  
• Ectópico, denominado Síndrome de ACTH Ectópico, producida por tumores que se sitúan fuera de la hipófisis, secretan ACTH, y esto determina la  estimulación de la corteza suprarrenal.Es la causa, menos frecuente que puede determinar, sindrome de Cushing.

En primer lugar el endocrinólogo hace diagnóstico de hipercortisolismo (aumento de cortisol), luego para conocer de dónde proviene esa fuente de glucocorticoides deberá realizar exámenes de laboratorio para conocer si es ACTH dependiente o no.

Se preguntarán porqué es importante si es ACTH dependiente o no.

El médico se debe guiar por la clínica y la paraclínica sabiendo que cuantos más elementos obtengamos nos acercaremos de forma precoz al padecimiento del paciente.

Esto conlleva a mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente, ya que un diagnóstico retrasado se asocia a incremento de la morbimortalidad.

¿Cómo es la forma de presentación del Síndrome de Cushing?

Las manifestaciones clínicas dependen del grado, duración del exceso de cortisol, y de la susceptibilidad de cada persona al hipercortisolismo.

La obesidad es uno de los signos más frecuentes, en general es progresiva, centrípeta, con compromiso de cara, nuca, tronco y abdomen. Observamos al paciente y lo vemos con gran protrusión abdominal que contrasta con las piernas y los brazos finos y con atrofia glútea.

La cara es redondeada llamada cara de luna llena, rubicunda (enrojecimiento de las mejillas).

El exceso de grasa determina: una joroba llamada giba de búfalo, los huecos supraclaviculares soplados, es decir, sobreelevados.

Es de importancia destacar que esta sintomatología puede presentarse en los pacientes obesos con síndrome metabólico, siendo necesario en muchas situaciones realizar una buena pesquisa para descartar un síndrome de Cushing, sobretodo en pacientes jóvenes y resistentes al tratamiento convencional de la obesidad.

El aumento de cortisol en el organismo determina

• Destrucción proteica que lleva a que la piel sea fina, dejando visualizar los vasos subcutáneos, con hematomas fáciles y las típicas estrías rojo violáceas deprimidas.
• Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas: depresión, labilidad emocional, euforia y psicosis.
• Compromiso de los músculos determinando debilidad en un 60% de los casos, astenia (agotamiento muscular), adinamia (falta de fuerza) y miopatía (afectación de los músculos), la cual es predominantemente proximal que determina dificultad para subir escaleras.
• Compromiso óseo: Disminución de la masa ósea hasta alcanzar a la osteoporosis y su máxima expresión la fractura.
• Disfunción gonadal: en el sexo femenino se manifiesta por trastornos menstruales en un 80%, en ambos sexos disminución de la libido y en el sexo masculino impotencia sexual.
• Hipertensión arterial
• Trastornos metabólicos del tipo de intolerancia a la glucosa hasta llegar a la diabetes, dislipemia.
• Cálculos renales.

El hipercortisolismo se comprueba por medio de estos exámenes paraclínicos

1. Dosificación del cortisol libre urinario de 24 horas, mediante esta evaluación se determinará la excreción de cortisol.
2. Prueba de frenación con la administración de un miligramo de Dexametasona vía oral a las 23 horas con dosificación de cortisol a las 8 horas del día siguiente.

Con esta prueba evaluaremos si frena o no la secreción de cortisol.

Una vez comprobado el hipercortisolismo se buscará la fuente determinante del exceso de cortisol mediante estudios de imagen que dependerá de cada caso como resonancia magnética nuclear de región hipotálamo hipofisaria, tomografía axial computada de abdomen, tomografía axial computada de tórax (cuando se sospecha un tumor ectópico).

Tratamiento

El tratamiento indicado dependerá de la causa del sindrome de Cushing.
En el sindrome de Cushing iatrogenico por medicamentos, se intentará la disminución lenta y progresiva de dichos fármacos hasta su suspensión. Esto no siempre es posible dado que dependerá de la enfermedad de fondo por la cual el paciente está recibe corticoides.

Si se trata de una  Enfermedad de Cushing el tratamiento de elección es la cirugía transeptoesfenoidal, la cual no siempre es curativa. Otros tratamientos posibles en este caso son: la radiocirugía, la radioterapia estereotáxica fraccionada. La radioterapia convencional cada vez se utiliza menos, dado que tiene mayores efectos secundarios. Cuando la Enfermedad de Cushing es refractaria a los tratamientos mencionados, se puede recurrir a la adrenalectomía bilateral (se extraen las dos glándulas suprarrenales).

En el Sindrome de Cushing por tumores suprarrenales, se realiza tratamiento quirúrgico, que puede ir desde la adrenalectomía unilateral hasta la bilateral según el caso.

En el Sindrome de Cushing ectópico, cuando se localiza el tumor el mismo debe ser resecado quirúrgicamente. Cuando el tumor permanece oculto o existen metástasis, se debe realizar tratamiento medicamentoso.

El tratamiento medicamentoso, se puede utilizar para disminuir el hipercortisolismo. Estos fármacos inhiben las enzimas que sintetizan el cortisol. Ejemplos de estos fármacos son: ketoconazol, mitotano, metyrapona, aminoglutetimide, mifepristone.