Hipertiroidismo, enfermedad de Graves Basedow

El Hipertiroidismo , es una enfermedad de base autoinmune, denominada Enfermedad de Graves Basedow (EGB)  la cual puede compartir con otras patologías autoimnune.  Siendo  una enfermedad autoinmune órgano-específica,  no solo la Glándula Tiroides se involucra  sino que también existe un *componente oftálmico el cual puede preceder, acompañar o ser posterior a la enfermedad tiroidea  (como se visualiza en  la foto), *mixedema pretibial y * Acropaquia.

¿Qué es la autoinmunidad tiroidea?

En la EGB, media la autoinmunidad para que ello ocurra debe estar presente una serie de cascada, todo este mecanismo comienza  por la  célula presentadora de Antígenos, en esta patología es la Célula Dendrítica. Ella es la encargada de presentar un Antígeno determinado  através de los linfocitos T  los cuales  sensibilizan  a los antígenos en la glándula tiroides. Estos mecanismos de autoinmunidad,  a través de  anticuerpos que agreden tejidos de su propio organismo. Cuando es la glándula tiroidea involucrada, nos referimos a autoinmunidad tiroidea.
Existe un amplio espectro de trastornos en el funcionamiento tiroideo que puede ir desde hipertiroidismo por Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) hasta el hipotiroidismo (tiroiditis en especial la Enfermedad de Hashimoto). Muchas veces es difícil encasillar en una u otra las patologías tiroideas, se puede presentar en el mismo paciente ambos trastornos en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad, por lo que es adecuado denominarla Enfermedad Tiroidea Autoinmune (ETA). Este proceso se  desencadena en general en  un paciente genéticamente predispuesto.

La EGB, es una  patología de base autoinmunitaria, que determina  aumento en la producción de hormonas tiroideas (T4 y T3 ). Es la causa mas frecuente de hipertiroidismo. En general se presenta entre los 20 y 50 años, aunque se puede aparecer en otras franjas.     En cuanto al sexo es más prevalente en el sexo femenino. Cuando nos referimos a tirotoxicosis,  es  la exposición continua del organismo a concentraciones elevadas de T4 y T3.

Si la producción excesiva proviene de la glándula tiroides, el paciente  cursa con hipertiroidismo.
Cuando Graves describe este cuadro clínico observó que los pacientes presentaban la tríada de:

• hipertiroidismo,
• bocio, es decir aumento de la glándula tiroidea,
• alteraciones oculares como es la orbitopatía distiroidea de EGB es una enfermedad mixta, por Linfocitos T y B y autoanticuerpos donde fundamentalmente la célula importante a nivel de la órbita es el fibroblasto y esos anticuerpos van actuar en ellos. Los fibroblasto de la órbita tiene un antígeno común con el receptor de TSH y
• menos frecuente lesiones en la piel denominada dermatopatía infiltrativa (Mixedema pretibial).

Para comprender  este proceso, el organismo forma a través del linfocito B, un anticuerpo (cuya función en condiciones normales es de defensa), que agreden  a las células de la glándula tiroidea. Como consecuencia de este mecanismo se logra  estimulación de las células tiroideas aumentando su función (hipertiroidismo), y el crecimiento de la glándula tiroides (bocio).

No solo la predisposición genética es lo que desencadena todo este proceso, se ha visto que también que:

El estrés es un importante desencadenante de la enfermedad, así como también en el mantenimiento de la misma.
El embarazo en particular el período postparto.
Infecciones virales o bacterianas, sobretodo la Yersinia enterocolitica . realidad se encuentran descripto como posibles mecanismos. 

¿Cómo se manifiesta esta enfermedad en el organismo?

Las Hormonas Tiroideas actúan en  diferentes órganos su sintomatología clínica es muy florida, repercuten:

1. A nivel psicológico, neurológico y muscular

• El paciente se encuentra  nervioso, irritable, con inestabilidad emocional, incapacidad de concentrarse, insomnio, hiperquinesia , verborrágico es decir que tiene la necesidad de hablar constantemente, dificultad en prestar atención a nuestras preguntas o comentarios.
• Al estirar  sus manos objetivamos un típico temblor fino distal.
• Astenia tanto psíquico como físico;
• pérdida de masa muscular pudiendo llegar en casos avanzados a la atrofia.

2. Trastornos dérmicos y en la termorregulación

• Intolerancia al calor, hipersudoración de manos y piel. La piel se encuentra húmeda y caliente.

3. Desde el punto de vista general.

• Adelgazamiento, a pesar del apetito que está conservado o más comúnmente aumentado.
• Astenia muscular
• Aumento de la sed.

4. Repercusión cardiovascular se manifiesta por:

• Disnea de esfuerzo, la cual puede evolucionar de persistir el cuadro o según los factores de riesgo cardiovasculares. 
• Palpitaciones, taquicardia (arritmias cardíacas).
• Insuficiencia cardíaca, evidenciándose por edemas o hinchazón a nivel de pies y piernas.

5. A nivel del tránsito digestivo el paciente puede manifestar:

• Diarreas, o aumento del ritmo defecatorio (es común que un paciente constipado  manifieste que se ha modificado esta situación).

6. A nivel ginecológico:

• Trastornos menstruales, lo más frecuente es que se retrasen los ciclos menstruales,oligomenorrea e hipomenorrea ( disminución en la cantidad de sangrado).
• Dificultad para embarazarse, aumento en la incidencia de abortos espontáneos.
• disminucón de la libido 

7. A nivel ocular:

• En la EGB  la característica de sus ojos, os cuales presentan exoftalmo ,   con mirada de terror, enrojecimiento de la conjuntiva , lagrimeo, sensación de arenilla o cuerpo extraño a nivel ocular. También puede manifestarse con fotofobia (la  luz le molesta), dolor ocular, diplopía (visión doble), edemas de  párpados superiores y/o inferirores y disminución de la visión en los casos más graves.El primer color que no visualizan es el rojo. La ausencia de esta sintomatología no invalida el diagnóstico.

8. Bocio,en general difuso

¿Que exámenes solicitamos para confirmar el diagnóstico?. 

Para confirmar el hipertiroidismo: TSH, T4L y T3L.

Anticuerpos anti-receptor de TSH (TRab)
Para valorar la morfología de la glándula tiroidea: Ecodoopler Tirodeo.                                    
Para evaluar la funcionalidad: Centellograma tiroideo con Tc 99 

De sospechar complicaciones se solicita:

• Electrocardiograma, Ecocardiograma.
• Consulta con oftalmólogo y  cardiólogía .

Hemograma completo y funcional hepático, por la repercución del hipertiroidismo tanto hematologicas como en el parénquima hepático y además por los fármacos que se utilizan en el tratamiento.

¿Cuál es el tratamiento para esta enfermedad?

• Fármacos que disminuyan la secreción de hormonas tiroideas, los más utilizados son los Antitiroideos de síntesis como  el Metidazol y el Propiltiouracilo, este último fármaco se utiliza de preferencia en el 1° mes de embarazo por la hepatotoxicidad que determina.
• Fármacos que disminuyan los síntomas y preserve el sistema cardiovascular del exceso de Hormonas Tiroideas circulantes, beta bloqueantes del tipo del propanolol, atenolol que se adecuaan  a la opinión del endocrinólogo tratante.
• Fármacos, que disminuyan la ansiedad y el insomnio, del tipo de benzodiazepinas.
• Es de destacar que el tratamiento medicamentoso  en la EGB, si bien logra normalizar las hormonas tiroideas, en muchas oportunidades la enfermedad no remite, por lo que se debe emplear   tratamientos definitivos como con la terapeutica con Yodo 131 o el tratamiento Quirúrgico, los cuales dependen de diferentes parámetros a enumerar posteriormente.