Enfermedades de la glándula tiroides

¿Por qué son tan frecuentes los problemas en la glándula tiroides?

¿Que tipo de enfermedades podemos encontrar en la misma?

Esta pregunta la escuchamos diariamente en nuestra consulta y fuera de ella.

Antes que nada debemos saber que el hipotiroidismo (funcionamiento en menos de la glándula tiroides), es una de las patologías endocrinológicas más frecuentes.

La causa más frecuente de hipotiroidismo (en países sin carencia de yodo, como el nuestro), es la tiroiditis autoinmune o tiroiditis de Hashimoto. En esta patología los anticuerpos (o defensas), no reconocen a la glándula tiroides como un órgano propio y la “atacan”, llevando a la fibrosis de la misma, pudiendo determinar bocio y trastornos en el funcionamiento de la misma.

Creemos que cada vez más, los médicos especialistas y también generales, pediatras, psiquiatras, ginecólogos, solicitan TSH (hormona de screening por excelencia para detectar problemas en el funcionamiento de la tiroides).

Los pediatras lo solicitan ante un niño que no crece bien (ya que la tiroides cuando funciona mal puede dar trastornos en el crecimiento); los psiquiatras a pacientes que no responden bien al tratamiento farmacológico de una depresión (dado que el hipotiroidismo puede provocar trastornos en le carácter e incluso depresión). El médico general o el especialista frente al hallazgo de un bocio (agrandamiento de la glándula), o ante la presencia de un síntoma o signo sugestivo de disfunción tiroidea; el ginecólogo a una paciente embarazada con bocio, o ante la presencia de alteraciones menstruales (el hipotiroidismo puede dar aumento en la cantidad de sangrado menstrual).

Otro trastorno en el funcionamiento de la tiroides, es el hipertiroidismo (funciona de más), menos frecuente que el hipotiroidismo. La causa más común de hipertiroidismo en el adulto joven y mayor es la Enfermedad de Graves Basedow, la cual es de causa autoinmune (los anticuerpos del paciente, estimulan en forma no controlada su propia glándula tiroides, aumentando la producción de hormonas tiroideas).

En cambio en personas añosas la causa más frecuente de hipertiroidismo son los nódulos tiroideos hiperfuncionantes.

También es frecuente el bocio o agrandamiento de la glándula tiroides, el cual puede ser difuso (no se acompaña de nódulos), o ser uninodular o multinodular (con 1 o más nódulos). El bocio puede acompañarse de hipotiroidismo, hipertiroidismo, o funcionar normalmente. Debe controlarse periódicamente, clínicamente (mediante la visita al endocrinólogo), imagenológicamente (con ecografía tiroidea de alta resolución con doppler),  con perfil tiroideo hormonal, eventualmente punción citológica tiroidea. La frecuencia, y qué controles se deben realizar, lo determinará el médico tratante.

¿Porqué cada vez es más frecuente diagnosticar problemas en la tiroides?

Otras enfermedades que puede sufrir la glándula tiroides, son las tiroiditis agudas (raras), y la tiroiditis subaguda de De Quervain, que se ven con baja frecuencia.

Otro gran problema son los nódulos tiroideos, los cuales pueden constituir un gran desafío a la hora de realizar una diagnóstico etiológico (causa). La mayoría de los nódulos tiroideos (95%) son benignos, pero en un 5% pueden constituir un cáncer de tiroides, que es una de las neoplasias más frecuentes en endocrinología, y dentro de ellos el carcinoma diferenciado de tiroides (papilar, folicular), los cuales tratados a tiempo, son por lo general de muy buen pronóstico.

Mucho más raro es el carcinoma medular de tiroides, de peor pronóstico; y el anaplásico o indiferenciado que afortunadamente se ve raramente, dado que su pronóstico es muy pobre.

Ahora bien, ¿es necesario pedir a cada persona una TSH, es decir pedirla como screening a nivel general?

Antes recordemos brevemente la anatomía del cuello en su región anterior y de la glándula tiroides:

Como vemos por el cuello pasan estructuras del aparato respiratorio (laringe, tráquea, etc), del aparato digestivo, como faringe y esófago (no se ven en la figura dado que se encuentran por detrás), también en el cuello se encuentra los nervios recurrentes, los cuales si son lesionados en una cirugía puede determinar disfonía.

En íntimo contacto con la glándula tiroides se encuentran 4 glándulas las paratiroides, con una función muy diferente a la misma, que es regular el metabolismo fosfo-cálcico (del fósforo y del calcio), con las cuales el cirujano debe tener sumo cuidado, dada la importante función que cumplen.

¿Qué función cumplen en el organismo las hormonas tiroideas?

Las hormonas tiroideas, son muy importantes para el adecuado funcionamiento de nuestro organismo. Intervienen en múltiples funciones, regulando el peso corporal, la temperatura corporal, el sueño, el carácter, la memoria, el rendimiento intelectual, el estado de nuestro cabello, uñas y piel.

También intervienen en el mantenimiento de nuestra fuerza muscular, el aparato cardiocirculatorio  (frecuencia cardíaca, presión arterial), aparato digestivo (apetito, ritmo evacuatorio), genital (regula las menstruaciones, libido, fertilidad).

A nivel óseo, un exceso de hormonas tiroideas, favorecen la descalcificación.

También regulan el metabolismo de los lípidos (grasas), como ejemplo de ello un hipotiroidismo no tratado o no compensado, puede aumentar el nivel del colesterol malo (LDL colesterol), elevando el riesgo de arterioesclerosis y enfermedades coronarias, como el infarto agudo de miocardio.

Respondiendo a la interrogante anteriormente formulada:

No existe consenso a nivel mundial,

acerca de cuándo pedir la TSH, como screening

Pensamos que estaría indicado solicitarla:

• en todos los recién nacidos (se hace siempre, en esta situación no hay duda)
• niños que no crecen bien, o con bocio
• toda persona en la cual se le detecte bocio
• en aquellos que tengan síntomas o signos sugestivos de hipotiroidismo o hipertiroidismo
• algunas asociaciones endocrinológicas, recomiendan realizarlo sistemáticamente en mujeres embarazadas, en mujeres mayores de 60 años, en personas con     antecedentes familiares de primer grado (directos) de enfermedades tiroideas, sobre todo Enfermedad de Hashimoto; no obstante no es aceptado por todos que se haga siempre screening en estos casos
• creemos que en mujeres que presentan esterilidad o infertilidad, debe solicitarse una TSH, dado que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo aún subclínicos puede ser causa de la misma, y es fácilmente tratable.

Patologías de tiroides en parsonas añosas

Los problemas en el funcionamiento de la tiroides en personas añosas son extremadamente frecuentes. Se sabe que la incidencia de hipotiroidismo (funcionamiento en menos), y de hipertiroidismo (funcionamiento en más), aumentan en frecuencia conforme avanza la edad.

¿Qué factores hacen a la disfunción (trastornos

en el funcionamiento tiroideo) especiales en esta franja etárea?

• Primero que nada, que la forma de manifestarse clínicamente puede pasar desapercibida sino se la busca deliberadamente.

Por ejemplo un hipertiroidismo puede presentarse como una arritmia (trastornos del ritmo cardíaco), y lo sospecha el cardiólogo en primera instancia.

También puede presentarse como adelgazamiento sin causa evidente.

El hipotiroidismo en el anciano, puede manifestarse como una depresión (que no responde al tratamiento habitual), o constipación persistente.

A diferencia de las personas más jóvenes, en las cuales el hipo e hipertiroidismo clínico es por lo general florido y con muchos síntomas que nos llevan rápidamente a su   sospecha, en los añosos se expresan con un síntoma o signo, frecuentemente.

• También puede suceder a la inversa, el paciente añoso puede manifestar síntomas de hipotiroidismo, y no constatarse el mismo, dado que los síntomas de la disfunción tiroidea son inespecíficos.

• También otras enfermedades (no tiroideas), así como medicación (por ejemplo amiodarona, corticoides, litio), pueden alterar el resultado del perfil tiroideo, hecho que hay que tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico, así como causar directamente trastornos en la función tiroidea.

• Nuevamente lo hace especial, el hecho de que le surge al médico la gran duda de si debe o no tratarse, en casos leves (llamados también subclínicos), dado que se puede hacer en algunos casos más daños que beneficios (esto es especialmente cierto en el hipotiroidismo subclínico).

Hipertiroidismo subclínico en añosos

El hipertiroidismo subclínico, que se define como: TSH < a  0,1 o 0,4 mU/l (según el punto de corte que se tome), con T3 y T4 normales, tiene una prevalencia en añosos del 0,9 al 5,9%.

En personas mayores de 60 años, la posibilidad de que evolucione a un hipertiroidismo manifiesto (importante  o de mayor severidad), es de 7,1%.

¿Qué daños produce el hipertiroidismo aún subclínico?

• Podría aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer
• A nivel de corazón: arritmias (aumenta 3 veces el riesgo de fibrilación auricular), aumenta la mortalidad cardiovascular
• A nivel de hueso: osteopenia y osteoporosis, un TSH < 0,1 mU/l, se asoció en mujeres mayores a 65 años, con un aumento del riesgo de 3 a 4 veces de fractura de cadera, y vértebras. (Extraído del 13th Internacional Thyroid Congress, 2005: Subclinical  hyperthyroidism in the elderly: why tratment probable is important?, Joao H. Romaldini)

En conclusión: la causa más frecuente de hipertiroidismo en personas añosas es el bocio multinodular. El hipertiroidismo subclínico debe tratarse en personas añosas; si el mismo es provocado por una dosis excesiva de levotiroxina (T4), debe disminuirse la dosis; si el problema es la propia glándula tiroides, se debe dar antitiroideos de síntesis (medicamentos que disminuyen la producción de hormonas), o administrarse yodo 131 radioactivo.

Hipotiroidismo subclínico en añosos

Se define como un aumento leve de TSH con T4 normal, situación sumamente frecuente.

La prevalencia es de 15% en hombres y de 20% en mujeres > a 70 años.

¿Qué daño produce el hipotiroidismo subclínico?

• A nivel de corazón: podría dar anormalidades leves de la contractilidad cardíaca, así como aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio. Este último punto no ha sido confirmado
• A nivel de colesterol: podría aumentarlo

¿Se debe tratar el hipotiroidismo subclínico en ancianos?

Es controvertido, pero se aconseja no tratar si la TSH es menor de 10 (el perjuicio o daño puede ser mayor que el beneficio). Esto es especialmente cierto para personas de edad, donde hay estudios que muestran el efecto “protector” de pequeñas elevaciones de TSH.

En personas más jóvenes, es diferente, y el beneficio del tratamiento es mayor en muchos casos, que abstenerse de tratar.

Tiroides y embarazo

Para empezar diremos que las enfermedades tiroideas autoinmunes, son 5 a 8 veces más frecuentes en las mujeres, y afectan a un 10% de las mismas, en su etapa fértil.

Es fundamental decirles a las mujeres en edad fértil que tengan una enfermedad tiroidea crónica, que deben PLANIFICAR SU EMBARAZO.

La enfermedad tiroidea puede afectar al embarazo y a la inversa, el embarazo y el puerperio, pueden afectar o cambiar la evolución de una enfermedad tiroidea.

Todo hipotiroidismo por mínimo que sea, como el hipotiroidismo subclínico debe tratarse tan pronto como se tenga el diagnóstico del mismo, ya que hay estudios que han mostrado que una disminución leve de hormonas tiroideas en la primera mitad del embarazo, puede dejar secuelas neuropsicológicas a largo plazo en el bebé.

Por ello insistimos que toda mujer con patología tiroidea planifique su embarazo, consulte tan pronto conozca su estado, y se controle el mismo con un equipo multidisciplinario.

¿Qué cambios fisiológicos se producen durante el embarazo?

La embarazada debe aumentar su producción de hormonas tiroideas, que en el caso de una tiroides que funcione normalmente logra compensar esta necesidad aumentada, no así en la glándula patológica. El bebé necesita de las hormonas tiroideas maternas en el primer trimestre del embarazo, para su desarrollo. Recién a partir de la semana 18 de gestación comienza a funcionar la glándula tiroides fetal.

La TSH debe solicitarse en todos los casos en los cuales se sospecha enfermedad tiroidea en la embarazada, o en aquella mujer que ya tenía enfermedad tiroidea conocida.

Si se encuentra elevada ello nos habla de la presencia de un hipotiroidismo, y solicitamos además la T4 libre que puede ser normal o estar descendida.

En el caso del hipotiroidismo sabemos que a medida que transcurre el embarazo van aumentando los requerimientos de T4, o levotiroxina sódica.

Luego del parto por lo general se debe volver a la dosis que la mujer recibía de levotiroxina previo al embarazo.

En el caso de que la mujer embarazada tenga un hipertiroidismo, el cual se caracteriza por un descenso de TSH, pudiendo acompañarse de T4 libre y/o T3 libres normales o aumentadas.

También es importante dosificar los Anticuerpos antiperoxidasa, o antimicrosomales, ya que de estar elevados nos habla de una causa autoinmune de la enfermedad tiroidea.

En el hipertiroidismo causado por una Enfermedad de Graves Basedow, se deben dosificar los anticuerpos contra el receptor de TSH, ya que pueden atravesar la placenta, y en un mínimo porcentaje de casos, dar un hipertiroidismo transitorio en el recién nacido.

¿Qué complicaciones puede acarrear un hipertiroidismo no controlado en la madre y en el feto?

Puede haber mayor incidencia de abortos espontáneos, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca en la madre, partos pretérminos (prematuros).

En el bebé puede determinar un retraso en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, prematuridad, hipertiroidismo fetal o neonatal, por pasaje de anticuerpos maternos que estimulan la glándula tiroidea fetal.

También puede tratarse de una embarazada con bocio. El mismo puede ser de causa autoinmune (Enfermedad de Hashimoto), y en las zonas en las cuales existe carencia de yodo (cada vez menos frecuente), la causa sería ésta.

Debemos para concluir, destacar que toda mujer embarazada que presenta una patología tiroidea, un adecuado control, precoz, con un equipo multidisciplinario, minimizará las posibilidades de complicaciones materno-fetales.

Así mismo recomendamos que toda mujer en edad fértil, con una disfunción tiroidea no se embarace hasta no haber resuelto su enfermedad, o haberla controlado.

Por último en el período postparto y hasta 1 año de transcurrido el mismo, existe mayor frecuencia de disfunción tiroidea, tanto hiper como hipotiroidismo. Un ejemplo de ello lo es la tiroiditis postparto, que es de causa autoinmune, y se caracteriza por dar en una primera instancia hipertiroidismo, luego es seguido de una fase de hipotiroidismo, normalizándose la función tiroidea en la mayoría. En un 29% de casos aproximadamente, pueden quedar con un hipotiroidismo crónico.

Enfermedades de la tiroides en niños

Hipotiroidismo congénito

Actualmente se realiza búsqueda de hipotiroidismo, en todos los recién nacidos, dosificándose la TSH en sangre del cordón umbilical. Este procedimiento nos permite detectar casos de hipotiroidismo primario (es decir por falla en la producción de hormonas tiroideas por la glándula), es decir el hipotiroidismo más común.

Sabemos lo importante que son las hormonas tiroideas en el desarrollo del sistema nervioso central del niño, y el hipotiroidismo por mínimo que sea, si no es tratado precozmente puede dejar secuelas severas en el niño.

Las causas más frecuentes de hipotiroidismo congénito permanente son:

• Disgenesias tiroideas, que son trastornos en el desarrollo de la glándula tiroides, como ectopía (topografía anormal, por lo general sublingual, y es de menor tamaño que lo normal); agenesias (ausencia de tiroides);  hipoplasia (glándula tiroides pequeña).
• Dishormonogénesis: son patologías en las cuales hay una alteración en la síntesis y/o secreción de hormonas tiroideas.

También está el hipotiroidismo transitorio, el cual puede ser:

¨      Por déficit de yodo

¨      Exceso de yodo

¨      Fármacos antitiroideos (madre con hipertiroidismo que toma medicación)

¨      Inmunitario (por el pasaje de anticuerpos de la madre al bebé)

Enfermedades tiroideas en niños y adolescentes

La causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio, en niños mayores de 6 años y adolescentes, en países sin déficit de yodo, es la tiroiditis autoinmune o Enfermedad de Hashimoto.

Hasta en un 30 a 40% de los mismos tienen antecedentes familiares de enfermedad autoinmune tiroidea.

Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino, como en las otras franjas etáreas.

La Enfermedad de Hashimoto, se acompaña de bocio o agrandamiento de la glándula tiroides, y puede dar sensación de opresión en cuello; a la palpación es firme.

El bocio en esta enfermedad, puede acompañarse de un mal funcionamiento de la glándula tiroides (hipotiroidismo lo más frecuente, o más raramente de un hipertiroidismo por lo general transitorio), o puede funcionar normalmente. De todas formas la evolución natural con el tiempo, es hacia la atrofia (se achica) la glándula tiroides, instalándose un hipotiroidismo, por ello deben realizarse controles periódicamente.

Se describe que en hasta un 30% de adolescentes, se produce una remisión (desaparición) de la enfermedad.

Más raramente puede verse hipertiroidismo por Enfermedad de Graves Basedow (de causa autoinmune, donde los anticuerpos estimulan en forma descontrolada la producción de hormonas por la glándula tiroides). Es rara la presencia de oftalmopatía (problemas oculares), en niños y adolescentes, en esta enfermedad.

Defectos congénitos del desarrollo de la glándula tiroides (como disgenesias tiroideas, dishormonogénesis, léase la sección de hipotiroidismo congénito), pueden ponerse de manifiesto en la niñez o adolescencia.

Otras causas de bocio: el déficit de yodo en zonas donde existe aún carencia de yodo, sustancias ambientales, como agentes químicos, no completamente conocidos, algunos alimentos, o medicación, pueden ser causa de bocio.

¿Que síntomas me puede dar el hipotiroidismo?

• Astenia (cansancio)
• Disminución de las fuerzas
• Depresión, o trastornos en el carácter
• Disminución de la memoria
• Somnolencia (se duerme de día), insomnio (no duerme en la noche)
• Lentitud para pensar
• Disminución de la audición
• Intolerancia al frío
• Piel seca, descamante, pálida
• Cabello quebradizo, seco, se cae fácilmente, uñas quebradizas
• Voz ronca, lentitud para hablar, en casos severos se puede agrandar la lengua (macroglosia)
• Edema o hinchazón de párpados, manos, pies
• Aumento de peso (aunque este es leve, por lo general menos de 5 kg)
• Pulso lento (bradicardia)
• Aumento de la presión arterial (sobre todo la diastólica o mínima)
• Constipación (dificultad para movilizar el intestino)
• Calambres, adormecimiento de manos y pies
• Dolores articulares difusos
• Trastornos menstruales (aumento del sangrado menstrual, prolongación del mismo, se menstrúa más seguido)
• Infertilidad
• Galactorrea (secreción de leche por las mamas)
• Anemia por lo general leve
• En niños: dificultad en el crecimiento
• Por el bocio (opresión en cuello, etc)

¿Que síntomas me puede dar el hipertiroidismo?

• Astenia o cansancio físico (dificultad para subir escaleras, levantarse de la silla)
• Trastornos en el carácter, aumento en el nerviosismo, inquietud
• Dificultad en concentrarse
• Verborragia (habla todo el tiempo)
• Insomnio
• Intolerancia al calor, aumento de la sudoración, manos calientes y sudorosas
• Aumento de la sed
• Aumento del apetito
• Adelgazamiento, a pesar de que las ingestas por lo general están aumentadas
• Temblor en manos, fino y distal
• Palpitaciones, arritmias (como fibrilación auricular)
• Disnea (falta de aire)
• Dolor precordial (en el pecho)
• Aumento de la presión arterial (sobre todo la sistólica o máxima)
• Insuficiencia cardíaca, con edemas de miembros inferiores
• Diarrea o normalización del tránsito intestinal en una persona que era previamente constipada
• Trastornos menstruales (disminución en la cantidad de sangrado, retraso menstrual)
• Infertilidad, aumento en la incidencia de abortos espontáneos
• Por la oftalmopatía (problema ocular): exoftalmos (protrusión ocular), dolor o sensación de opresión a nivel del ojo, lagrimeo, enrojecimiento de la conjuntiva, edema de párpados, fotofobia (molesta la luz), diplopia (visión doble), etc
• Por el bocio: molestias en el cuello, opresión; si existen nódulos tiroideos: disnea al elevar los miembros superiores (por ejemplo al colgar la ropa). Disfonía (voz ronca), disfagia (dificultad para deglutir alimentos)