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endocrinología | metabolismo | nutrición

Hipertiroidismo-bocio, Historia Clínica

Escrito por Dra. Susana Scarone
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03
May
2013

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Antes de comenzar, a confeccionar la Historia Clínica, nos parece pertinente, poder distinguir entre tirotoxicosis e hipertiroidismo. Estas 2 entidades, tienen en común, la exposición de los tejidos del organismo, al aumento de las hormonas tiroideas. Cuando dicho incremento, proviene de la producción excesiva de las hormonas tiroideas (es decir producción de la glándula tiroides) se denomina hipertiroidismo.

Ahora bien, existen situaciones en las cuales no hay una hiperfunción tiroidea, pero encontramos Triiodotironina  (T3) y Tetraiodotiroxina (T4), en cantidades excesivas, situación llamada, tirotoxicosis. En este caso existe elevación de hormonas tiroideas, pero sin aumento de la producción por parte de la glándula tiroidea. Ejemplo de ello es el paciente con una tirotoxicosis facticia, por administración exógena de T4, es decir el paciente está recibiendo T4 en exceso, ya sea porque está bajo tratamiento de sustitución, como sucede en el hipotiroidismo o de supresión como es el ejemplo, del carcinoma diferenciado de tiroides. Luego de esta introducción nos abocaremos a la realización de la Historia Clínica.

 

Interrogatorio

 

 

Ficha Patronímica:

Sexo, recordar que las enfermedades tiroideas son más prevalentes, en el sexo femenino.

Edad:

Domicilio: importa la zona donde habite, por el exceso o déficit de Yodo. Recordar que la glándula tiroides necesita Yodo para formar las hormonas mencionadas. En la actualidad en muchos países (como el nuestro, Uruguay), prácticamente no se da la situación de déficit de yodo, ya que tenemos sal yodada, etc

Motivo de Consulta: Pueden ser varios los motivos por los cuales los pacientes, consultan. Es importante, en la confección de una Historia Clínica, establecer el verdadero motivo de consulta, ya que una vez que alcanzamos dicho objetivo, evidenciaremos, el de la misma.·

Hilo Conductor

  • Tumoración en cuello
  • Síntomas de disfunción tiroidea.
  • Repercusión general.
  • Síntomas inespecíficos,
  • Menos frecuentes, pero importante, alteraciones respiratorias, óseas, cardiovasculares psiquiátricas y neurológicas.

 

Enfermedad Actual:

La Enfermedad Actual conviene desarrollarla siempre, una vez que nos enfrentamos al paciente, es común que al principio del interrogatorio, el mismo relate la historia clínica en forma espontánea, pero nosotros debemos establecer el porqué, se encuentra en la consulta, porque repetimos es el HILO CONDUCTOR.

El paciente concurre al consultorio, por un motivo que le preocupa, le angustia o viene por un control o seguimiento de su patología de base. Si concurre, con un informe de otro médico, lo utilizamos como información complementaria.

 

La enfermedad actual puede presentarse de varias formas.·

  1. Disfonía (por compresión del nervio recurrente),
  2. Disnea,
  3. Disfagia,
  4. o Síndrome Mediastinal.
      Aumento de tamaño de la glándula tiroides, es lo que denominamos, bocio. En esta situación el bocio puede, que esté ignorado por el paciente o que al realizar el exámen físico, lo evidenciemos.
      Paciente, con bocio de larga data o mucho tiempo, que determinó síntomas loco-regionales.
      El aumento de tamaño del mismo, puede repercutir a nivel de estructuras vecinas, y determinar  compresión a nivel de vías respiratorias o digestivas con su consecuencia:
      Otras tumoraciones en cuello, como son las adenopatías (el hipertiroidismo puede dar adenomegalias generalizadas, pero el hallazgo de adenomegalias en cuello deben ser estudiadas, dado que pueden ser debidas a un cáncer de tiroides)·
      Bocio de crecimiento rápido, que determina dolor a nivel del cuello (el dolor es más frecuente en los casos de tiroiditis, o ante un nódulo tiroideo que sufre una hemorragia por ejemplo).
      Nódulos de aparición brusca con dolor. La glándula tiroides, se topografía o se encuentra en la parte anterior e inferior del cuello, pesa aproximadamente 20 gramos. Tiene forma de mariposa distinguiéndose 2 lóbulos, uno derecho (a la palpación se podrá objetivar que este lóbulo es de mayor tamaño) e izquierdo unidos por el istmo tiroideo. Desde la mitad del istmo, parte una estructura denominada lóbulo piramidal,que muchas veces está aumentado de tamaño y se debe palpar suavemente, en forma transversal con respecto al eje del cuello, tiene la consistencia de un cordón.

 

    Recordar, que el bocio, es una tumoración por lo cual, aplicaremos la nemotecnia:

SI - LI - TA -  FOR - CON - MO - RE - SEN

SI, situación. LI, límite. TA, tamaño. ¿Aumento su tamaño?, ¿creció en forma simétrica o asimétrica?. FOR, forma. SU, superficie, ¿Es lisa o irregular? CON, consistencia MO, movilidad. RE, relaciones. SEN, sensibilidad, ¿Duele o no a la palpación?. La glándula tiroides, puede ser asiento de procesos inflamatorios, son las llamadas tiroiditis (inflamación de la glándula tiroides), denominadas agudas, subagudas y crónica.

 

Síntomas de disfunción tiroidea

Como mencionamos anteriormente, el hipertiroidismo determina un cuadro que repercute a nivel de muchos órganos y sistemas, por ello es multisistémico, con muchos síntomas y signos.

Cuando nos enfrentamos al paciente hipertiroideo, en una primera instancia, en general, se  presenta hiperquinético, nervioso,con irritabilidad, moviliza las manos y las piernas.

Importa, describir la aparición cronológica del hipertiroidismo en relación al bocio (si existe).

Progresión de la sintomatología. Exámenes de laboratorio y/o imagenológicos realizados. Tratamientos instituidos y respuestas al mismo.

Una pregunta que le realizaremos al paciente, es acerca de los factores desencadenantes, es decir una situación, que determinó el inicio del hipertiroidismo.

Puede ser un proceso infeccioso, estrés ya sea por problemas familiares, socioeconómicos, intervenciones quirúrgicas, accidentes,  entre otros.

Se debe realizar, un minucioso interrogatorio, ya que la expresión de los síntomas traduce, los fenómenos metabólicos que se ven incrementados por las hormonas tiroideas a nivel de todos los órganos.

En el organismo se incrementa la fosforilación oxidativa, lo que se traduce por:· Intolerancia al calor, piel caliente y sudorosa (por aumento de la calorigénesis y termogénesis).

Hiperactividad metabólica, que determina modificaciones a nivel ponderal o del peso. En general, adelgazamiento. con  apetito aumentado que denominamos polifagia, el paciente come pero adelgaza, esta situación muchas veces sugieren el diagnóstico.En forma excepcional, puede  existir anorexia.

 

Del interrogatorio se desprende a nivel :

 

PSICONEUROMUSCULAR

MUSCULAR:· astenia psicofísica· disminución de fuerzas a predominio proximal· fatigabilidad fácil· temblor fino distal. Miopatías, comprometiendo el músculo esquelético y el liso, un ejemplo de este último es cuando involucra al músculo de la esfera respiratoria y digestiva determinando disnea o constricción faríngea con disfagia, respectivamente.

PSÍQUICO:· nerviosismo, labilidad emocional, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, insomnio. Puede existir la posibilidad, que el paciente exacerbe, su estado psicológico de base.

NEUROLÓGICO:· temblor fino distal.· hiperreflexia (objetivable al examen físico).

PIEL Y FANERAS: En el hipertiroideo, es clásico decir que la mano es la carta de presentación, ya que cuando nos presentamos al paciente, la misma esta húmeda y caliente. Prurito, sudoración generalizada. Cabello fino y quebradizo· uñas blandas, las cuales se quiebran con facilidad.

CARDIOVASCULAR: Central:· trastornos del ritmo: taquicardia mantenida, fibrilación auricular.Es de importancia destacar, la Fibrilación Auricular no solo por su frecuencia en el paciente hipertiroideo sino por la gravedad que conlleva. Palpitaciones· dolor precordial, sobre todos en ancianos· disnea.

Periférico:· aumento de la Presión Arterial (P.A), disminuyendo la presión sistólica y aumenta la presión diastólica, esto determina una disminución de las Resistencias Periféricas con aumento del Gasto Cardíaco, y como consecuencia aumento de la presión diferencial. Hiperpulsatilidad de vasos sanguíneos que puede ser tan intensa que se denomina danza arterial (esto se objetiva en el examen físico)· pulso de Corrigan (se busca al examen físico).

TRÁNSITO DIGESTIVObajo, aumento de frecuencia de las deposiciones. Es importante, interrogar al paciente, por la normalización de una constipación previa. Disfunción hepática, con ictericia debido /aumento de las transaminasas/ (es rara la presencia de ictericia).

GENITAL: Es de relevancia, y de buena práctica clínica realizar un pormenorizado interrogatorio en esta esfera. No solo, por el hipertiroidismo, sino por otras patologías.· Menarca.· Ciclo menstrual, ¿Es normal?, ¿Alteraciones del mismo?. Según la edad de paciente, y con fines preventivos, no olvidar dejar consignado en la Historia Clínica, si la Mamografía y el PAP,está vigente.

En el hipertiroidismo específicamente se da una situación de oligohipomenorrea. Interrogar por la ingesta de anticonceptivos, ya que de recibirlos, el sangrado no es denominado menstruación sino genitorragia.· Fertilidad, puede estar comprometida. Hay que interrogar sobre abortos y óbitos.

REPERCUSIÓN OCULAR:· lagrimeo, parpadeo, sensación de cuerpo extraño · proptosis ocular que puede ser unilateral o bilateral· congestión ocular· dolor ocular espontáneo o con los movimientos oculares· diplopía· disminución de la agudeza visual· alteración del campo visual· Ambliopía· fotofobia.

 

Antecedentes Personales

    • intervención en el cuello
    • ingesta de compuestos con Yodo, interrogar por ingesta de sal Yodada, o
    • de fármacos del tipo de la amiodarona·(antiarritmico con alto contenido de Iodo en su molécula), tratamiento con antitiroideos de síntesis o T4.
    • Enfermedades Autoinmunes diagnosticadas: *diabetes tipo 1, *vitíligo, *lupus eritematoso sistémico, * poliartritis reumatoidea, *anemia Perniciosa, etc
    • Otras patologías:+Hipertensión Arterial.+ Angor Pectoris·+ Osteoporosis o baja masa ósea, (recordar que el hipertiroidismo es un factor de riesgo, para desarrollar osteoporosis)·+ hiperuricemia·+ tabaquismo (éste agrava la oftalmopatía distiroidea)· + Intervenciones Quirúrgicas

Antecedentes Familiares

  • Enfermedades Tiroideas y otras enfermedades Autoinmune

 

Examen físico.

 

 

Psiquismo

 En general el hipertiroideo es un paciente que se nos presenta en la consulta, hiperactivo, verborrágico (habla en forma ininterrumpida). Ansioso, moviliza los Miembros Inferiores tiene incapacidad para concentrarse, es irritable, sensible puede incluso llorar al interrogarlo.

 

Estado general

Nutricional: El paciente hipertiroideo, en general está adelgazado, lo evidenciamos no solo por la disminución ponderal sino que al realizar un exhaustivo examen físico, evidenciaremos: Fundición de masas musculares, valorarlas a nivel escapular. Signo de la charretera. Panículo adiposo disminuido.Pérdida de la Bola de Bichat, en casos extremos

Hidratación, pliegue normoelástico (tener en cuenta que los pacientes mayores de 65 años el pliegue puede estar disminuido y no estar deshidratado), de acuerdo a la edad del paciente. Lengua húmeda, mucosas.

Temperatura, cobra importancia, para catalogar la severidad del hipertiroidismo. Recordar que en la crisis tirotóxica, la hipertermia está presente.

 

Hábito general

Biotipo. *Pícnico *brevilíneo *longilíneo. Medidas antropométricas, Peso, Talla, BMI, y medida de la cintura. Para no olvidarnos, tomamos la P.A. Definir: normopeso, sobrepeso y obesidad. Distribución de la grasa corporal. Si bien estas definiciones, no se ajustan al paciente hipertiroideo, es de nuestro interés, que amplíes tus recursos y lo apliques según el paciente. En el caso que exista obesidad, se debe definir tipo: Distribución Androide, aumento de la cintura a expensas de la obesidad centro abdominal, existe mucho tejido adiposo con distribución abdominal, situación que le imprime riesgo metabólico. Distribución Ginoide, es la distribución de la grasa corporal a nivel fémoro-glúteo. Ahora bien, específicamente en el paciente hipertiroideo, desde el punto nutricional, presenta una rica semiología, la cual, tenemos que describir.

Piel,Mucosa y Faneras: Piel caliente, roja y sudorosa. De evidenciar Ictericia de piel y mucosas, la misma puede ser por varias razones,por la tirotoxicosis perse, por toxicidad con Antitiroideos de síntesis en caso de estar recibiendolos o por insuficiencia cardíaca. Eritema palmar. Facies congestivas. Buscar lesiones de rascado, por el prurito que pueda presentar. Describir la implantación del cabello. Pelo fino, quebradizo, frágil. Uñas quebradizas.Onicolisis, (separación de las uñas de su lecho).

Dermopatía infiltrativa, a nivel de Miembros Inferiores, sobre todo en tercio inferior de él, la misma presenta aspecto de piel de naranja. La patogenia de la misma es autoinmune.
Ocular: es muy importante hacer énfasis en este aspecto, ya que como hemos explicado anteriormente, la Enfermedad de Graves Basedow,se asocia con una orbitopatía distiroidea.  Lo cierto es que la enfermedad de la órbita, se asocia con patología autoinmune de la glándula tiroides.la misma puede preceder, acompañar o presentarse a posteriori con respecto a la patología tiroidea.

Se realizará una minuciosa inspección, con exploración de los músculos oculomotores.Valoraremos la agudeza visual y realizaremos campo visual manual que se completará posteriormente cuando solicitemos consulta con oftalmólogo, con campo visual computarizado.

 

Es muy importante, esta instancia, en la cual la inspección, revelará:

    • Existencia o no de proptosis o exoftalmos, el cual se mide con el exoftalmómetro de Herthel, el mismo puede ser uni o bilateral. Se pone en evidencia cuando se visualiza la esclerótica entre el párpado inferior y el limbo esclerocorneal. Es un elemento de infiltración, por aumento de tejido retrorbitario.
    • Ojos brillantes, similares al de una muñeca, denominado signo de Trousseau.
    • Congestión ocular o quemosis.
    • Aumento del parpadeo.
    • Edema periorbitario, por compromiso de tejidos blandos.
    • Midriasis, esto es debido al aumento del tono simpático.
    • Signo oculares denominados de Von Graefe, explora la existencia o no de la asinérgia oculopalpebral.
    • Signo de Sainton, sacudidas (nistagmo), en extrema mirada.
    • Signo de Ballet, diplopía en extrema mirada. (preguntarle al paciente, si al realizar la maniobra ve doble). La diplopía es debida, al compromiso de los músculos extraoculares.
    • Signo de Möebius, debilidad en la convergencia
    • Signo de Joffroy, asinérgia oculo frontal.
    • Puede existir, quemosis (por infiltración),cuando existe edema conjuntival.
    • Hipertrofia de la glándula lacrimal, debido a infiltración.
    • Edema de carúncula.
    • En suma: Orbitopatía distiroidea evidenciada por: Congestión ocular o enrojecimiento.· Edema de la conjuntiva, denominada quemosis.· Hipertrofia lagrimal.· Edema periorbitario.·Diplopía .Dolor Ocular.· Exoftalmos· Lagoftalmos (imposibilidad en cerrar completamente los párpados)
  • Esta oculopatía está en ¿actividad o no? La actividad está determinada por el dolor ocular, congestión ocular y quemosis.
  • Cuello:

Inspección Estática: Debemos vincularlo con el biotipo. El cuello es ancho y corto, en general, en el biotipo pícnico. Cuello, largo y delgado en el biotipo longilíneo. Aumento de la cifosis dorsal, como nos encontramos en los pacientes añosos, en los cuales, la presión intratorácica desciende la glándula tiroides y se dificulta la palpación de la misma. Describimos la presencia o no de una tumoración en región anterior del cuello por debajo del cartílago hioides y por dentro del músculo EsternoCleidoMastoideo.

Inspección Dinámica: Dicha tumoración desaparece con la contracción de los músculos del cuello. Se invita al paciente a deglutir vemos que se moviliza con los movimientos del eje visceral, es solidario con él.Hasta aquí, podemos inferir que se trata de una tumoración de región anterior del cuello, infrahiodea, que desaparece con la contracción de los músculos anteriores de cuello, solidario con el eje visceral del cuello, inferimos que es de origen tiroideo, que al estar aumentado de tamaño, lo denominamos Bocio.

  • Palpación con la Maniobra de De Quervain: Volvemos aplicar la nemotecnia, SI, LI, TA, FOR, SU, CON, MO, RE, SEN. Describimos, si su superficie es difusa o nodular.

Tamaño

Bocio grado 1- no se ve, sólo se palpa.

Bocio grado 2- Se ve y se palpa.

Bocio grado 3-Se ve, se palpa y deforma el cuello.

Bocio grado 4-deforma el cuello, y se ve colocándonos detrás del paciente.

  • Buscar signos de compresión loco-regional→ si es plongeant: realizar las Maniobra de Marañon-Pemberton y de Valsalva.
  • Buscar matidez esternal.→ Para valorar desviación traqueal, se busca a través de la maniobra de Chapman o de la pinza. (La misma puede estar desviada sobre todo cuando existen nódulos).
  • Palpación de los pedículos tiroideos en busca de thrill.
  • Auscultación de cuello: Soplos vasculares, sobre todo en pedículos superiores, debido a hiperflujo.
  • Palpar frémitos.
  • Cardiovascular Central:
  •  Inspección- Desde el borde de la cama, lo realizamos y describimos, si se ve el choque de punta, latidos visibles, los topografiamos y catalogamos.
  • Palpación, el examinador sentado del lado derecho del paciente, buscamos la palpación del choque de punta, lo normal es que la punta cardíaca,se palpe en 5º espacio intercostal, línea media clavicular. Si estos parámetros no se cumplen lo describimos. El choque de punta, puede ser amplio e intenso.
  • Latido sagital, en busca de  hipertrofia del Ventrículo derecho.
  • Latido diagonal, en busca de hipertrofia del Ventrículo izquierdo.

Auscultación:

Cuando  auscultamos a un paciente, describir frecuencia cardíaca,el  ritmo si es regular o irregular, presencia o no de soplos en los 4 focos. Ruidos intensos. Taquicardia de reposo. Arritmia completa. Puede auscultarse, un soplo mitral. Para completar el examen cardiovascular, es importante, descartar signos de Insuficiencia Cardíaca Derecha, como hepatomegalia, Reflujo Hepatoyugular y edemas de Miembros Inferiores.. De estos últimos, describir topografía, si dejan godet son blandos o no. Dolorosos o indoloros

. Periférico: Pulso amplio y lleno. Hiperpulsatilidad arterial, danza arterial. Aumento de la Presión Sistólica con aumento del Gasto Cardíaco, y disminución de las resistencias periféricas, con descenso de la Presión Diastólica, aumentando la presión arterial diferencial.

    • Pulso de Corrigan
  • Abdomen: Examinador sentado del lado derecho del paciente, este con piernas flexionadas. Buscar Hepatomegalia.
  • Fosas Lumbares
  • Miembros inferiores: Buscar atrofia muscular sobre todo proximal.Edemas por insuficiencia cardíaca.
  • Neuromuscular: Puede observarse las características atrofias musculares que se ponen de manifiesto por:· Facies inexpresiva.·
  • Disminución de la musculatura de la cintura escapular.· Signo de Plummer· Signo de Lahey · Mingazzini·.
  • Signos motores, temblor fino distal.
  • Osteoarticular:· Aumento de la cifosis dorsal por osteoporosis· Dolores exquisitos a la palpación de columna vertebral que nos traduzca la presencia fracturas

 

 

Última actualización el 05 de Mayo de 2013
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