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Diabetes Mellitus, consideraciones prácticas para el paciente
Escrito por Dra. Susana Scarone
1) Rol de la hemoglobina glucosilada (HA1c)
en el diagnóstico de diabetes Mellitus (DM)
La HA1c es una herramienta de fundamental importancia en el control y seguimiento de todo paciente con DM, ya que mide el promedio de glucemias plasmáticas de los 3 meses previos a la realización del estudio.Se sabe que el valor de HA1c, se correlaciona con las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo (es decir lesiones de pequeños vasos, teniendo como consecuencia el desarrollo de retinopatía diabética, nefropatía, y neuropatía), y en menor proporción las complicaciones macrovasculares (lesión de grandes vasos, y sus complicaciones: Infarto Agudo de Miocradio, Accidente Cerebro Vascular, arteriopatía de Miembros Inferiores).
La ADA (American Diabetes Association), en enero del 2010, lo incluye como un elemento paraclínico más para realizar el Diagnóstico de DM. Se utiliza un valor mayor o igual a 6,5%, para hacer el diagnóstico, dado que se ha visto que por encima de ese valor aumenta la prevalencia de retinopatía diabética.
La HA1c tiene como ventajas que no requiere de ayuno para dosificarla, y menor variabilidad "día a día", en relación a los períodos de estrés y enfermedad.
No se puede utilizar como criterio en pacientes con anemias por deficiencia de hierro o hemolíticas (dado que se altera el valor real de HA1c)
Más allá de lo expresado, la glucemia de ayuno, y la PTOG (prueba de sobrecarga oral a la glucosa), siguen siendo de enorme valor a la hora de realizar el diagnóstico, sobre todo en países de bajos recursos económicos.
2) Automonitoreo y monitoreo continuo
de glucosa en pacientes con DM2
El automonitoreo es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información del estado metabólico en diferentes situaciones, y sustentar decisiones mediatas e inmediatas dirigidas a alcanzar el mejor control posible, y al que debe acceder toda persona con una indicación precisa. Se conoce que el automonitoreo son importantes para que el control glucémico sea eficaestilo de vidaz y con ello disminuir complicaciones tanto agudas como crónicas
La frecuencia se realizará de acuerdo al: tipo de DM, en cuanto a ello la indicación ideal será de 4-8 tomas por día para el DB si es un paciente con DM1 es mayor que si se trata de un paciente con DM2. Es cierto que un obstáculo a tener en cuenta para su medición es el dolor y molestias de las punciones diarias, es por ello que se ha visto que un tercio de los pacientes cumplen con el monitoreo según las recomendaciones del médico y el resto de ellos la evitan ya que la consideran invasivas.
Otros factores a tener en cuenta son la edad del paciente, la estabilidad metabólica, los objetivos terapeuticos , formas de tratamiento, y a la presencia o no de complicaciones o comorbilidades.
El automonitoreo se realiza con los glucómetros que miden la glucemia capilar, los cuales expresan los resultados em mg/dl, y algunos convierten automáticamente el resultado, a los valores equiparables en sangre plasmática del paciente.
Todo paciente con DM debe contar con un glucómetro o medidor de glucosa.
Como expresa la definición realizada por el Dr Commendatore, la frecuencia será menor por ejemplo, si es un DM 2, que no está en tratamiento con insulina, que tiene un buen control metabólico. Es bien conocido, que el monitoreo de la gluosa conduce a resultados más favorables en los pacientes con DM.
El paciente debe planillar los valores, y ser educado para actuar en consecuencia, en cuanto a la modificación del tratamiento, sin tener que esperar a su próxima consulta médica, ya que debe familiarizarse con sus controles. Esto brinda además independencia al paciente.
El monitoreo continuo de glucosa, es sobre todo útil en personas con DM 1 con hipoglucemias asintomáticas o desapercibidas.
Si bien existen algunos medidores con sitios alternativos de punción para obtener la muestra de sangre, lo más recomendado es que se utilice el pulpejo, o la mano a nivel de la eminencia tenar o hipotenar
En países de bajos recursos, siguen siendo válidas las tirillas, que utilizan métodos colorimétricos, es decir según el nivel de glucemia, se compara con colores que trae el frasco. Si bien no son exactos puede ser el único recurso que se tenga a mano.
3) Insulinizar en pacientes diabéticos tipo 2:
Administramos insulina , en general cuando la Hemoglobina A1c es mayor a 7%, luego de haber realizado tratamiento higiénico dietético, plan de alimentación y ejercicio; después de dosis máximas, de tratamiento con hipoglucemiantes orales.
Esto tiene una explicación, ya que se ha visto que cuando la HbA1c, está por debajo de 7%, en los pacientes DB2 (e incluso se manejan valores de 6,5%), se disminuye el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (pequeños y grandes vasos respectivamente).
Hay que tener en cuenta que a medida que el tiempo pasa, la producción de insulina disminuye, es por ello que el paciente tratado con Antidiabéticos Orales, no está compensado eficazmente. Es por esta razón que se debe comenzar con la administración de insulina , ya que el paciente tiene un pobre control, el tratamiento insulínico se impone.
En muchas oportunidades el cambio de medicación, produce cierta angustia, por lo cual tenemos que ser claros y educar al paciente explicándole que, este tratamiento va a ser beneficioso. Es nuestro deber, como médicos informar al paciente que esto no es así, pero él puede cuestionar nuestra respuesta.
Debemos actuar precozmente, e insulinizar a tiempo, para prevenir complicaciones o retardar las que ya se encuentren presenten.
¿Qué sucede cuando se diagnostica Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)?
En la patogenia de la DM2, existe una disminución de la secreción de insulina y una resistencia a la acción de la misma. El por qué de la misma, es debido a que:
-
La cantidad y la función de célula beta está reducida, es lo que determina el curso de la enfermedad.
-
La muerte de la célula beta se incrementa, esto se denomina muerte celular programada o apoptosis.
-
La célula beta, presenta menor contenido de insulina.
-
Su secreción es deficiente.
-
Se incrementa la liberación de glucagón, hormona secretada por las células alfa de los islotes pancreáticos, es una hormona hiperglucemiante (es decir aumenta la glucemia en la sangre)
-
Aumento de la liberación hepática de glucosa y esto conlleva a mayor glucosa en la sangre.
-
Hay escasa insulina en la sangre, y existe poca sensibilidad a ella, es decir existe una resistencia por parte de las células a su acción.
Si la Hba1c es mayor a 7%, hay que optimizar el tratamiento, con el propósito de reducir la exposición del paciente al cursar con hiperglucemia y con ello evitar el riesgo de las complicaciones. De esta manera se obtiene mayor beneficio, utilizando análogos de insulina basal.
Se puede utilizar la clásica insulina NPH como insulina basal o de acción prolongada, sobre todo porque es más económica, pero se sabe que con análogos de acción prolongada como insulina Glargina (Lantus), o Detemir, se obtienen las siguientes ventajas con respecto a la NPH:
existe menor riesgo de hipoglucemias, el control glucémico es más estable, requiere por lo general de una sola inyección diaria, y producen menor aumento ponderal. En cuanto, a la Hba1c tanto Glargina como Detemir, reducen la HbA1c, en igual medida.
La intensificación del tratamiento insulínico es necesaria para mantener el control de la glucemia en rangos normales.
Se puede asociar la insulina a antidiabéticos orales, sobre todo metformina, la cual tiende a contrarrestar el aumento de peso que puede dar la insulina.
A veces es necesario agregar al plan de insulinoterapia basal, insulinas de acción rápida, como la insulina cristalina, o análogos de acción ultra-rápida como lispro, glulisina o aspártica, las cuales controlarán los picos de glucemia postprandial (luego de las comidas).
Las ventajas que tienen los análogos de acción ultra-rápida con respecto a la insulina cristalina son:
- comienzan a actuar más rápidamente por lo cual se administran 15 minutos antes de las comidas, o inclusive después de las mismas
- tienen menor riesgo de hipoglucemia porque su vida media es más corta.
Última actualización el 10 de Julio de 2017
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